开启“预付代用券”的时代

山东济宁最近推出了一项住院费“预付代用券”制度，参合农民到定点医院就医时，部分病种的住院费只要填写了“代用券”，就可以免交一大部分，这种让“看病不用先交钱”的代用券，究竟是什么？

推广前景如何？其实，山东的这个“预付代用券”并不是一个新东西，江西、浙江的“卫生券”也都有类似的功能。所谓“医疗券”，是指有关部门给予有资格消费某种服务的个体发放的有价证券，有资格接受服务券的个体，可以在政府指定的任意一个卫生机构(不论公立、私立还是非政府组织)中“消费”他们的服务券，各机构可以拿所接受的服务券到政府相关部门兑换现金。

我们知道，长期以来，我们的公共卫生服务都是由公立卫生机构或国有医院有偿提供，服务对象不但要向这些机构缴纳一定数量的服务费，并且，政府的公共卫生经费也不直接补贴到人头，而是以人员经费和工作经费的形式定额补助到公立卫生机构。在这种情况下，卫生机构之间没有竞争意识，有些私立机构即使实力再雄厚，服务再好，也无法享受国家补贴，此外，居民也根本没有选择权，这也是造成目前“看病难看病贵”、医生“脸难看话难听”的原因之一。从“医疗券”的特性来看，脱胎于美国经济学家弗里德曼的“教育券”理念。

弗里德曼在传统的公共教育资源配置过程中添加了学生这一环节，即将传统的经费补贴转变为：政府按生均教育费用折成教育券→学生得到教育券选择学校→学校获得学生择校交上的教育券→学校再到教育财政部门取得择校生的教育费用。正是这简单的一环，改变了政府、学校和学生之间的制衡机制，引发了政府、学校行为方式的深刻变革，大大提高了美国中小学教育的质量。教育券模型不仅是对公共资源配置效率的重视，同时赋予了所有学生公平的选择机会。“卫生券”的目的，更多在于合理、有效地配置医疗资源，在卫生机构之间引入竞争机制，打破医疗卫生领域的行政垄断。但是，目前来看，许多地方的“卫生券”更侧重于其免费、福利性质。服务内容也只是一些简单的健康检查、计划生育相关知识的宣传和指导等。

这些服务内容所产生的利润和收益，对于那些财大气粗的公立医院来说，根本不值一提，要对他的行为方式产生影响，无疑是“蚍蜉撼大树，可笑不自量”。从我国卫生机构的发展状况看，区域内各卫生机构差距极大，政府举办的卫生院、医疗机构与民营医院、私人诊所之间的实力相差甚远。在公共卫生资源的配置上，公办卫生机构也享有当然的优先权，有调查就显示，中国80％以上的优质医疗资源集中在公立医院。

正如有人所指出的，中国的公立医院占到了两个体制的好处，他们既占了计划经济体制下垄断的好处，又占了市场经济体制下赚钱的好处。在这种资源禀赋不平等的情况下实施“医疗券”，公立医院完全可以凭借其“与身俱来”优势占据至高点，而其他体制外的卫生机构由于卫生资源少，政府补贴少，获取的“卫生券”就更少，最终步入恶性循环。在中国，公立的大医院完全可以利用自己的垄断力量，维护市场统治地位，甚至可以滥用权力，迫使医药生产企业、其他小医院就范。对于这种现实，单纯地引入市场竞争，或者，采用一个类似“卫生券”制度，是远远不够的。我认为，要对那些庞大的医院进行拆分，拆分成各个专科医院也好，分解成几个平行的医院也罢，最重要的是维护公平竞争。