如何进行保险理赔时的风险控制？

传统的商业健康保险,由于采用被保险人到医疗机构就诊或治疗后,再向保险公司申请赔付的方式,因此,保险人还必须做好理赔时的风险控制工作。对保险人来说,只有在理赔时才能对被保险人已发生的治疗过程和医疗费用进行审核,因此一般保险人都十分重视,期望通过理赔时的赔案审查、病人和医生的黑名单、理赔经验分析以及费用审核等措施最大限度地控制道德风险的发生。但由于保险人很难有效地控制医疗服务机构的行为,使得上述这些风险控制措施很难发挥出应有的效果。
　　1．赔案审查
　　赔案审查就是在理赔时对被保险人提交的索赔文件进行严格的审核,以确定各项花费是否符合合理、必需的要求。对赔案进行认真细致的审核是控制道德风险发生的一项重要手段,如果保险人能够充分发挥它的作用,对健康保险经营风险控制是非常有利的。
　　2．住院费用的账目审核
　　住院费用的账目审核,是指保险人对医院提供的各项住院费用单据进行审查,确定各项服务收费的合理性。一般需要审核的情况包括：住院总费用过高；每日平均的住院费用较高；辅助检查费用较高,如超过住院总费用的50％；同一诊断多次住院治疗；药费占总费用比例过高；住院日数超过平均水平以及手术费用超过正常等。
　　3．病人和医生(医院)黑名单
　　通过事后对被保险人治疗过程的调查和对索赔材料的审核,保险人可以发现并注意那些有过度利用医疗服务行为的病人,还可以发现是哪些医生和医院总是倾向于向被保险人提供不必要的医疗服务,保险人可以将以上的病人和医生(医院)列入黑名单。当下次黑名单上的被保险人再次报告保险事故发生时,保险人必须严格对其治疗过程进行监控,对于黑名单上的医生或医院,也需要严格监控其向被保险人提供医疗服务的具体过程。
　　4．理赔经验分析
　　通过健康保险理赔,保险人积累了大量的理赔资料,对以往的理赔经验和相应的资料进行系统的分析称之为理赔经验分析,它是健康保险风险控制中非常重要的一项工作。通过事后对被保险人索赔资料的分析,可以明确健康保险给付的风险因素,指导今后的理赔工作,同时分析的结果还有利于调整核保策略,甚至对整个健康保险的经营风险控制工作都有一定的指导意义。
　　5．定点医院的建立
由于健康保险有逆选择风险和道德风险都较大的特点,为了减少被保险人挂床住院、冒名顶替、慌报或夸大病情、隐瞒病史等行为,防止医疗机构滥开药品,提供不必要的医疗服务,保险人必须与医疗机构进行密切的合作。合作中大多采用与医院签订“定点医院”合同的方式,通过定点医院的设立,可以为保险人的理赔审核提供便利,同时也为今后保险人进一步加强对医疗服务过程的控制奠定基础,因此对定点医院的管理已成为保险公司风险控制的重要环节。