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2025-06-05
目前保险索赔的细节,估计有70%的原因是病险,虽然病险可能是由投保人的不诚实造成的,也可能是由于保险公司没有严格核对,所以不是所有的病险都要投保。保险索赔在什么情况下保险可以被疾病覆盖?
1、保险公司指定的医院尚未发现被保险人患病。李女士为她的女儿买了一个大病保险,她死于先天性心脏病。保险公司认为,李女士的女儿在被保险时患有先天性心脏病,但李先生没有说出真相,拒绝支付。李女士认为,在保险合同正式签订前,保险公司的检查员带着女儿到指定的医院进行体检,整个过程都是按照保险公司的程序进行的,而她不知道自己的女儿已经患上了心脏病,所以没有欺诈和作弊的可能。因此,法院认定,保险公司主张李女士知道女儿患病,应提供证据,但保险公司未能提供。另外,从医学理论上说,幼儿患有先天性心脏病未必都有明显症状,被保险人投保前在保险公司指定的医院按照规定程序进行了体检,因体检偏差导致的风险应由保险公司承担。
2、保险单没有列出所谓的“病”。周多年前患有自身免疫性溶血性贫血,但因无效住院而死亡。因为周之前购买了人寿保险,她的女儿申请保险公司来理赔,但保险公司拒绝支付,原因是周未能履行真相的义务。其女儿认为周某在投保时已履行了如实告知义务,而且对投保单上列明的告知事项均进行了填写,因此,法院最终认定,虽然周某投保前已患病,但该病不属于投保单上告知事项列明的病因,保险公司应负赔偿责任。
3、因业务员操作不规范而导致的被保险人带病投保。有的业务员为了自身利益,在明知投保人之前患病的事实,还未将此情况向保险公司如实反映,从而使保险公司通过核保。一般这种情况下,业务员在保险业务中的行为是一种职务行为,代表了保险公司,合同顺利签订应视为保险公司接受了投保人的投保申请,所以当投保人因带病投保向保险公司申请理赔时,保险公司应承担赔付责任。
由此可见,病险并非都不能索赔,但是这种侥幸心理,公众最好不要持有,因为保险合同的一个重要原则就是最大诚信原则。因此,被保险人应诚实守信,如实告知病史,不要冒险,否则将是不值得的。
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