病人转院起付线“从高”，打击骗保

广州一、二、三级定点医院病人年度人次平均自费率须分别控制在5%、10%和15%以内，否则在年度清算时，超标部分将由市医保经办机构从应支付给医院的统筹费用中扣除。了解到，《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》（下称《办法》）正式实施，重在打击定点医院骗保行为。

病人转院起付线从高

据了解，新规定适用于医疗保险机构、定点医疗机构与城市参保人员之间的医疗费用结算。被保险人在指定医疗机构就医所发生的费用，由市医疗保险经办机构和指定单位核定。医疗保险费用的结算实行二级审计制度。

《办法》规定，参保人在住院期间因病情需要转院治疗的，其起付标准费用按1次住院计算。转入医院起付标准高于转出医院的，参保人须在转入医院补交起付标准费用差额；低于转出医院的，不需另付起付标准费用。在转出（入）医院发生的实际基本医疗费用，超过该院住院平均费用定（限）额结算标准70%（含70%）的，按1个住院人次费用标准结算；低于70%的，按医疗服务项目结算。

据悉,参保人没有达到排放或转让医院标准和安排出院或转让医院,医院或转移,因为相同的疾病后15天内放电其他定点医疗机构住院,扣除的人参保人定点医疗机构住院结算前住院人次。而定点医疗机构未按住院标准安排参保人住院的，不计算定点医疗机构在医院按人结算，扣除相应的全部费用。

单病种结算须病人确认

《办法》要求，定点医疗机构应当将参保人就医支付的三个目录范围外的费用如实录入结算报表，并将参保人门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及单病种住院医疗费用的年度人次平均自费率，分别控制在一级医院5%、二级医院10%、三级医院15%、肿瘤专科医院及肿瘤单病种20%以内。定点医疗机构超过自费率标准的费用，年度清算时由市医疗保险经办机构从应支付的统筹费用中扣除。

在单一病种结算中，没有参保人或其家属确认的超标准费用，由指定医疗机构全额承担。经人参保护人或其家属确认的费用超出标准的，由人参保护人全额承担。

医院不得增加结算人次

据悉，新规特别强调定点医疗机构应当遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费和公开透明的服务原则；严格执行出入院标准；不得以分解住院、重复入院或违规转院（科）的方法增加结算人次数；不得推诿危重病人；不得将参保人住院医疗费用转为普通门诊费用结算；选用医疗保险三个目录范围外的药品、材料、诊疗项目以及单病种高级服务设施和昂贵特殊材料，须经参保人或直系亲属签名同意；严禁违规使用参保人自购的药品、材料。

市劳动保障部门将定期组织医学专家随机抽查情况和医疗保险的费用,如发现非法的费用,在同一时期的定点医疗机构申报结算的总体费用,根据非法支出的比例抽查情况下的医疗费用总额中扣除。此外，还将定期向社会公布各定点医疗机构医疗保险医疗费用结算情况，接受社会舆论监督。