少儿医保具体内容解析

市社保中心、市各定点医院：为规范少年儿童门诊大病的治疗、市外转诊以及少儿医保费用结算的管理，根据《常熟市少年儿童住院大病医疗保险试行办法》(常政发[2006]23号)的精神，现就有关问题通知如下：

门诊大病，少年儿童门诊大病指在门诊治疗的白血病、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗。

需在门诊进行专科治疗的参保少儿，应事先办理相关手续，即由参保少儿填写《常熟市医疗保险门诊特定项目(大病)申请表》，经市级以上定点医院专科主治以上医师填写诊断依据，报市社保中心审核确认后，在《常熟市医疗保险病历》首页上加盖“门诊大病专用章”。

参保少儿门诊大病医疗费用的报销范围，根据《苏州市少年儿童医疗保险门诊大病诊断治疗原则》确定，参照《常熟市少年儿童医疗保险门诊大病治疗用药范围》(见附件一)执行。

患门诊大病的参保少儿，在市级定点医院门诊发生的符合规定的专科药品及治疗费用，先由个人现金支付后，凭本人就医凭证、《常熟市医疗保险门诊特定项目(大病)申请表》、费用明细清单、结算单据到市社保中心按规定审核结报。

市外转诊，参保少儿患疑难重症，本市难以检查确诊或疾病已基本明确，受技术和设备条件不能诊治的，可由市级定点医院主治以上医师提出建议，科主任同意，填写《常熟市医疗保险参保人员转诊、转院申请表》，明确转往诊治的医院，并经患儿家长签字，报医院医务科签署意见。患儿家属持就医凭证、《转诊转院申请表》到市社保中心医工生待遇支付窗口办理登记备案手续，经审核确认后方可前往指定医院住院诊治。

市外转诊指定医院除城镇职工市外转诊指定医院以外，新增苏州大学附属儿童医院、南京市儿童医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心、上海市儿童医院、复旦大学附属儿科医院为我市参保少儿市外转诊转院的指定医院(见附件二)。

在指定医院发生的转诊、转院费用，凭《常熟市医疗保险参保人员转诊、转院申请表》、门诊病历、出院小结、费用明细清单、结算单据、 《常熟市少儿医疗保险住院证明》等材料，到市社保中心按规定审核结报。

少儿医保费用结算，市社保中心与定点医疗机构对参保少儿的医疗费用的结算，采用定额结算方式。经测算，2006少儿医保年度少儿住院费用定额标准为二级医疗机构1300元/人次，一级医疗机构1100元/人次，少儿门诊大病的费用不纳入定额结算范围。

以后年度，少儿住院定额结算标准，将根据上年度实际执行情况，结合有关因素，适时调整，并在社保中心与定点医疗机构双方签定“协议”时予以明确。