宁夏基本医疗保险新政策10月1日起施行

近日,宁夏回族自治区政府印发了《关于进一步完善若干意见的通知》,从职工、居民医保、付费方式改革、医疗保障制度体系建设等四个方面进一步完善制度,推进制度关口前移,有效提高医保基金使用效率,逐步建立以维护群众健康为目的、防病和治病相结合的基本制度体系,满足人民群众多层次、多样化的医疗健康服务需求。
《通知》规定的有关新政策,自2014年10月1日起施行。职工医保建立门诊统筹制度《通知》规定,原则上在二级及基层医疗机构建立职工门诊统筹制度,门诊统筹基金按同比例从职工医保统筹基金和个人账户基金中分别筹集组成。允许参保职工每季度或每半年在统筹地区内各选择1家二级医疗机构和基层医疗机构签约就医。签约定点医疗机构负责参保职工首诊、健康档案建立和健康管理工作。《通知》完善了职工医保补缴政策,规定劳动关系存续期间,用人单位未给职工办理医疗并缴费,造成职工实际缴费年限损失的,由用人单位为职工依法补办关系并补缴费用,确保职工取得缴费年限。对补缴年度内发生的门诊、住院医疗费用,医疗保险基金不支付,个人账户不补划。
为了增强基金共济功能,《通知》规定职工医保统筹基金、门诊统筹基金和大额医疗补助基金可以调剂使用,进一步增强了职工医保基金的互助共济。城乡居民医保缴费标准变为动态调整往年参加城乡居民基本医疗保险各档次缴费标准实行定额缴纳,比如2014年度缴费标准为：一档个人缴费50元,二档个人缴费200元,三档个人缴费400元。此次《通知》建立了参保缴费确定机制,实行动态调整,即一、二、三档个人缴费分别按上年度自治区农村常住居民人均可支配收入的1%、上年度城镇常住居民人均可支配收入的1%和城镇常住居民人均可支配收入的2%确定,具体收缴金额取整后由自治区人社厅、财政厅、民政厅等部门在每年7月底前公布。
《通知》进一步完善了城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策。规定将一般诊疗费纳入门诊统筹最高支付限额,目前门诊统筹年度最高支付限额为330元,将包含参保居民诊疗费。另外,允许参保居民每季度或每半年在同一个乡镇卫生院所辖的村卫生室或同一个城市社区卫生服务中心所辖的社区卫生服务站范围内更换签约首诊就医点。《通知》完善了门诊大病统筹待遇享受办法,将建立参保人员申请、医疗机构检查、医疗保险经办机构组织专家确定的待遇享受准入机制。同时,在现有基本药物品种的基础上,将二级以上医疗机构治疗门诊药品品种下沉到二级、一级及基层医疗机构,方便群众就近就医和取药,具体药品品种由自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅确定。《通知》规定建立新生婴儿落地参保制度,即医疗保险经办机构应会同医疗机构在母亲分娩出院前,为新生儿办理参保登记并由新生儿家属按规定缴纳当年费用。新生婴儿自出生之日起,享受城乡居民医保待遇。建立全区统一的转诊转院制度《通知》规定实行门诊分级转诊制度,参保居民门诊就医,经签约的村卫生室或社区卫生站转诊到签约的乡镇卫生院或社区卫生服务中心的,执行村卫生室或社区卫生服务站的报销比例；参保职工门诊就医,经签约基层医疗机构转诊到签约二级医疗机构的,执行基层医疗机构的报销比例；实行住院分级转院制度,除在外省长期定居和急诊急救的参保人员外,凡赴外省就医住院的,须经所在统筹市三级医疗机构专家小组会诊开具转诊转院证明；除在统筹市区长期定居和急诊急救的参保人员外,统筹市所辖县参保人员赴统筹市区三级医疗机构就医的,须经所在县二级医疗机构专家小组会诊开具转诊转院证明。未按上述规定办理转诊转院手续,自行前往外省或者统筹市三级医疗机构住院就医的,其支付比例另行规定。《通知》要求建立住院医疗费用总额包干制度。
各县要通过合理确定年度住院医疗费用总额并包干给县级医疗机构,由其负责县域内参保人员住院就医、转诊转院和按规定支付参保人员在本院或经本院批准转院发生的住院医疗费用。将自治区三级医疗机构药品使用目录中部分药品品种纳入自治区二级医疗机构药品使用目录,具体由自治区卫生计生行政部门调整。《通知》要求建立门诊统筹按人头包干预付制度,即医疗保险经办机构可依据乡镇卫生院或社区卫生服务中心服务范围内参保人数、人均筹资标准、一般诊疗费标准和人口老龄比等指标确定门诊医疗费用总额,将总额分别包干给乡镇卫生院和社区卫生服务中心。乡镇卫生院和社区卫生服务中心在预留本院包干总额额度后,根据测算将剩余额度分别包干给所属村卫生室和社区卫生服务站。
包干经费80%按季度预拨给乡镇卫生院和社区卫生服务中心,剩余20%根据年底绩效考核结果兑现。职工医保门诊统筹可参照城乡居民医保门诊统筹上述方法,根据参保职工签约情况,将门诊费用按人头分别包干给二级医疗机构和社区卫生服务中心,实行预付管理和考核。《通知》还要求探索开展医疗护理服务试点,鼓励各类定点医疗机构或者定点医疗机构与社会养老机构合作,对一些长期需要医疗护理的失能老年人开展住院医疗护理服务或设立家庭病床,医疗服务和护理费用纳入医保支付范围,由医保基金和参保人员按照床日定额标准分别支付。