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    异地意外手术却被告知不给报销?

  • 社保查询网用户
  • 2025-06-01
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高新区城乡居民社会保险管理局每年印制医保政策宣传单,要求辖区社区(行政村)劳动保障所、站,发放给每一个参保居民手中,宣传单上印有业务受理电话。每年9月我局对社区工作人员都要召开一次居民医保参保扩面征缴会,采取以会代训的形式,对经办人员进行政策培训,并在会后发放宣传单,要求发放给每位参保居民。
2012年8月城镇居民医保经办业务下移城区后,高新区新参保的居民医保卡上都印有业务咨询、备案电话。据社区工作人员介绍,反映人没有居住在户口高新区团山镇蔡庄社区4组,在此也无房产,属于空挂户,每年的医保费用由其亲戚代缴。工作人员称已将宣传资料发放给其亲戚,并详细讲解了相关政策。
2.患者在北京工作腿部受伤,出院病历中可见神志清醒,完全可以委托亲属或参保社区以电话或其他形式在我局进行异地就医备案。我局要求患者在住院三天内备案,有特殊情况的可以在住院期间进行备案登记,便于我局对患者的受伤原因和就诊情况及时进行核实。
3、患者2015年7月25日住院,8月5日出院。到我局要求报销是9月17日,距出院已经过去一个多月的时间,我局无法向医院核实其住院情况。因外伤入院的患者还要进行外伤调查,核实是否有第三方责任,如有他方责任医保统筹基金是不能支付医疗费用的。
4、患者当时听说住院费用不报销就问:你们是公务员吗?你是正式工还是临时工?我要公务员接电话,你们不是就不要和我解释,我要你们上级部门电话。工作人员回答:我们是前台工作人员,也负责给你讲解我们的医保政策,上级部门是市人社局和市医保局,科室、部门太多,前台人员确实不知道电话,建议患者自己查114咨询。医保政策是市政府和人社局共同制定,城区都是执行政策的单位,没有突破政策为患者报销的权利。
5、患者参加了居民医保,就有责任和义务了解医保政策所设定的就医流程并遵照执行。出现意外后,可以先咨询再就医,不能凭自己的想象和主观判断,随意就医,违背了医保政策和就医流程导致待遇不能正常享受,反复要求经办人员突破政策、不讲原则、跨越红线为其报销,愿望得不到满足后就态度恶劣、出言不逊,偷换概念,乱戴帽子,攻击工作人员。
6、我局工作人员执行的政策依据为襄人社规【2011】4号文件,文件第十八条、十九条、二十条明确规定,患者在异地发生急诊必须在住院三天以电话或其它形式报参保地医疗保险机构备案,否则,其住院费用不予支付。工作人员已反复将该政策解释给患者及其代理人,患者对此政策表示不理解,不接受。

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