湖州市城镇职工基本医疗保险政策解答

1、城镇职工基本制度改革的原则是什么？基本医疗的筹资和保障水平要与当地经济和社会发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险的权利与义务相对应；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
2、哪些人员应参加市区职工基本医疗保险？市区行政区域内城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位职工；在湖州市区的省部属、军队属单位和外地驻湖机构的职工；参加基本并按时足额缴费的挂靠人员、人事代理人员。3、什么是医疗保险？医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成经济损失而建立的一项制度。通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险机构给予一定的经济补偿。
4、用人单位及职工如何办理医疗保险参保手续？凡符合参加城镇职工基本医疗保险条件的,各用人单位可直接向市窗口申报、登记及办理相关手续；挂靠或人事代理的人员向雷博公司或人才资源开发中心申报、登记及办理相关手续。新参保人员需提供本人身份证复印件和一寸近照三张。5、用人单位及个人如何缴纳住院统筹基金和重大疾病救助金？行政机关、全额拨款事业单位及参照公务员管理的单位,按上年度市区职工月平均工资的6.5%缴纳住院统筹基金；非全额拨款事业单位、各类企业统一按职工工资总额的6.5%缴纳住院统筹基金（职工工资高于上年度全省职工月平均工资300%的,按300%确定,低于60%的,按60%确定）。用人单位应当以本单位全部参保人数（在职与退休）按规定的缴费基数的0.6%缴纳重大疾病救助金。
6、个人帐户建立的标准？公务员、全额拨款的事业单位职工按上年度市区月职工平均工资的2%缴纳,并以各自的基数按以下比例划入个人帐户：34岁及以下的按1%划入；35～45岁的按2%划入；46岁及以上的按3%划入；退休人员按5%划入；职工个人缴纳的2%全部划入个人帐户。企业参保人员个人帐户缴费及建立标准详见企业职工门诊统筹政策。7、统筹基金和个人帐户的用途？统筹基金用于支付住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用；公务员办法参保人员个人帐户主要用于支付符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用和住院医疗费用应由个人承担部分；企业职工个人账户用于支付符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用。8、市区基本医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额有何规定？市区行政区域定点医疗机构起付标准为：一级医院600元,二级医院800元,三级医院1000元。若年度内多次住院治疗,达到起付标准的,第二次以后起付标准减半。转市外定点医疗机构就医的起付标准为1500元。我市基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市区上年度职工平均工资的5倍。我市基本医疗保险统筹基金的支付办法为：在职、退休人员年度内发生的医疗费用在起付标准至市区上年度职工平均工资2倍（含2倍）的,统筹基金分别支付70%、75%；2倍至5倍的,统筹基金分别支付75%、80%。门诊特殊病种可以列入统筹基金支付范围,年度内设一次起付标准（含住院）,起付标准为1000元。职工、退休人员在起付标准至上年度职工平均工资5倍的门诊特殊病种医疗费用,由统筹基金分别支付80%、85%。
9、重大疾病救助金的支付有何规定？职工、退休人员在最高支付限额（5倍）以上的符合基本医疗保险规定的医疗费用,主要由重大疾病医疗救助金支付。支付比例分别为85%、90%。10、市区确定的特殊病种有哪些？恶性肿瘤放化疗（含住院放化疗）；白血病；尿毒症透析治疗；慢性再生障碍性贫血；组织器官移植后抗排斥治疗；重性精神病；重症瘫痪。11、参保人员用药剂量有何规定？门诊普通常见病（急性病）一般不超过3天；慢性病一般不超过7天；恶性肿瘤、结核病、肝炎、糖尿病、精神分裂症、高血压、冠心病、前列腺增生、帕金森氏综合症、老年性痴呆、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、胃溃疡、十二指肠溃疡不超过30天；每次中药处方配药量急性病不超过叁帖、慢性病不超过柒帖,特殊病种不超过一个月量。住院患者出院需带治疗药品,除了以上恶性肿瘤等特殊慢性病种确需延长用药以外,一般不超过10天。12、基本医疗保险用药、医疗服务、价格收费有何规定？基本医疗保险用药、医疗服务范围以及支付条件和比例分别按照《浙江省基本医疗保险和药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定执行,医疗服务价格按照《浙江省医疗服务价格手册》（暂行）规定的收费标准执行。13、参保人员转外地医院就医有何规定？参保人员因患危重疑难病症需要转外地定点医疗机构就医的,应当由市级定点医疗机构副主任医师以上经治医生提出转外地定点医疗机构就医意见,经治医院同意后,到市中心办理转院登记手续。凭《转院证》到市外定点医疗机构就医所发生的符合我市基本医疗保险支付范围的医疗费用,由市医保中心按规定给予结算报销。14、参保人员中断缴费后有何规定？用人单位及其职工应当按月连续足额缴纳基本医疗保险费。未按规定缴纳的,从未缴纳月份的次月起,暂停享受基本医疗保险待遇；三个月不缴费的,按中断参加基本医疗保险处理,不再享受基本医疗保险待遇。重新缴费的,必须连续足额缴纳基本医疗保险费满6个月后,方可享受基本医疗保险待遇。
15、市区医保缴费年限有何规定？参保人员到达退休年龄退休时,基本医疗保险缴费年限男不足30年,女不足25年的,须由用人单位和职工分别按照办理退休手续时的缴费基数和比例,一次性补满30年、25年后,方可享受基本医疗保险待遇。省部属单位及非全额拨款事业单位职工达到退休年龄时,基本医疗保险实际缴费年限不足5年的,须由用人单位按照办理退休手续时的缴费基数和比例一次性补满5年后,方可享受基本医疗保险待遇。16、什么是补充医疗保险？补充医疗保险是指单位或特定人群根据自己的经济收入水平和疾病的严重程度,自愿参加的一种辅助医疗保险,是对基本医疗保险的一个有益的补充,是在参加基本医疗保险基础上的,为减少基本医疗保险参保人员医疗费用个人负担而建立的。补充医疗保险主要用于补助职工就医时发生的符合基本医疗保险支付范围的,由用人单位和个人负担的医疗费。17、参保人员违反医疗保险规定如何处理？根据湖政办发[2002]103号文件规定：参保人员及其他人员发生以下行为时,医保经办机构将追回违反规定支出的医疗保险基金,重者给予批评教育、责令具结悔过、通报批评、暂停其享受基本医疗保险待遇,构成犯罪的,依法追究刑事责任：(1)将本人的基本医疗保险IC卡、《医保证》转借他人使用的；(2)用他人的基本医疗保险IC卡、《医保证》冒名就诊、刷卡结帐的；(3)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领医疗保险基金的；(4)通过多头就诊、重复就诊等手段,大量配取与病情或基本医疗保险用药不相符药品的；(5)、证遗失未及时办理挂失手续,造成医疗保险基金损失的；(6)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
18、住院床位费标准是如何规定的？市区普通病房床位费纳入基本医疗保险支付范围的标准,由每日最高18元调整为每日最高25元。在外地就医的普通病房床位费最高标准：省级（包括本省、直辖市）每日30元调整为35元；市（地）级每日18元调整为25元；县（市）级以下的每日15元调整为20元。2006年4月1日起,市区离休干部普通病房床位费,在市外定点医院住院的,由每日最高25元调整为每日最高32元；在外地就医住院的,省级（包括本省、直辖市）每日最高30元调整为每日最高40元；市（地）级每日最高25元调整为每日最高32元。