看他人如何进行人身保险理赔？

2002年2月23日,被保险人谢某在一酒店因意外情况导致颅脑严重损伤,24日被送往医院抢救,3月22日因伤势过重不治身亡。此后,谢某母亲作为受益人向保险公司提出理赔申请,要求赔付意外身故保险金20万元。经保险公司理赔人员调查,发现在被保险人住院病史中,现病史一栏记录有“患者约10小时前酒后摔伤头部”,供述人为徐某,并注明较可靠,另外在该院的出院小结中也再次记录“患者因酒后摔倒导致颅脑严重损伤死亡”。保险公司遂以被保险人属酒后摔倒所致事故,属保单中的责任免除范围,作拒赔处理,受益人对此不服,诉诸于法院。在寿险理赔实务中,很多情况下,医疗机构的医疗记载是理赔决定的惟一依据,但由于医疗记载的特殊性,特别是病历中主诉、现病史、既往史等的证明力和证据效力的认定,在实务处理和保险纠纷诉讼中颇具争议,在此,笔者试从证据规则角度出发,通过一则典型的保险纠纷诉讼案例,发表个人见解。原告(受益人)对条款没有异议,只是认为该病史中关于现病史的陈述并非谢某本人亲自所述,而是由别人传闻再转述,认定不能作为证据。被告(保险公司)认为,病史中关于被保险人酒后摔倒的描述虽来自于他人转述,但当时情况是被保险人被送至医院时,已昏迷不醒,所以要求其入院时向医生口述病情显然是不现实的,且医生在病史记录时特别注明,病史来源较可靠；另一方面,在医院的所有记录中都写明酒后摔倒所致外伤,因此被告认为医院的记录虽然是转述而来,但根据上述情况可以判断,医院的记录是真实、客观的,能反映当时的真实情况,所以证据具有证明力,被保险人情况属保单中的责任免除范围。上述案例的焦点集中在,住院病历中的主诉、现病史、既往史等主观病史,从法律证据的角度而言,是否具有证明力,能否在理赔实务操作中作为理赔决定的依据?在此,笔者作一分析阐述。1、证据的证明力和证据效力。证据的证明力,只证明证据记载的事实信息,这种事实可能是真实事实,也可能是虚假事实。证据的证据效力,是指具有可被法庭采纳作为裁判依据的法律资格。证据是否具有证据效力,必须经过法庭对其的真实性合法性进行审查才能决定。因此,具有证明力的证据并不必然具有证据效力,只有符合证据规则以及相关法律规定,才能被法庭所采信,作为裁判依据,从而具有证据效力。2、医疗记载中病历记录的证据属性。医疗记载是指在医疗服务过程中形成的文字、影像照片等资料,其中的病历记录,包括入院病历、病程记录、护理记录、手术记录、医嘱单、处方记录等,是医护人员通过询问、观察病人和根据检查检验结果,所做的对疾病诊断、治疗、护理决策和操作过程的记载,反映了疾病发生、发展和转归的全过程,记录了医疗处置的过程,即有观察所得和直接反映实际操作过程的客观记录,也有医护人员的主观判断,从证据学角度而言,应为书证。目前,在保险纠纷诉讼实务中,对属于书证范畴的医疗记载中病历记录的证明力和证据效力,往往有不同的看法。法院认为,根据医院病史资料记载,谢某是酒后摔伤头部入院,也即是被保险人谢某摔倒与其饮酒有因果关系,该病历记录是谢某受伤后第一次入院的记录,虽然并非谢某本人亲自陈述,一般情况下亦能客观反映患者当时的实际情况,包括当时病情、致病原因等。而且该证据是被告依法定程序申请本院调查取得的,取得程序合法,在原告没有其他证据推翻该证据的情况下,本院对该证据的效力予以确认。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》,被告已就其是否存在责任免除事由完成了其举证责任,而原告没有反驳证据推翻该病历资料,原告应就此承担举证不能的法律后果。据此,被告以其有免责事由为由主张不承担支付保险金的责任有充分事实及合同依据,原告要求被告支付保险金无理,本院不予支持。