过度医疗引发纠纷;保险理赔支出猛增

保险公司的理赔支出呈现上升趋势，今年上半年，上海保险赔款和给付支出合计62.19亿元，增幅为49.71%，而同期保费收入增幅仅为为9.04%。业内人士指出，保险医疗费用的增加是造成赔款支出快速增长的一个重要因素。在上海日前召开的医保合作座谈会上，人保财险、太保产险和平安财险等保险公司的理赔部负责人表示，保险理赔过程中普遍存在过度医疗现象，让保险理赔支出大幅增加。

过度医疗引发保险纠纷

所谓过度医疗，就是医院对伤病者进行的医疗手段、救治方式超出常规。以治疗骨折为例，80年代以前，如果发生轻微骨折，医生只是给伤者进行复位缠上绷带，然后要求其在家静养或接受简单辅助治疗即可痊愈。如今不论病人伤势如何，医生一律要求进行内固定手术，且建议使用进口内钉。后者就存在过度医疗，过度医疗造成了医疗费用的增加。

王先生驾车意外撞倒一路人，造成对方左小腿骨折。送医院后，主治医生决定采取内固定手术进行治疗。医院表示国产内钉断货，手术不得不使用价格高几倍的进口内钉。住院两周后，伤者总共花费医疗费用15000多元，其中进口内钉的价格约占治疗总费用的70%。

几天以后，王先生带齐保险合同、医疗费用清单与发票、事故相关证明等材料，去保险公司申请理赔。然而，保险公司核赔后的实际赔付金额只有7000多元。王先生不明白的是：为何自己投保交强险和30万保额的三者险，还不能得到足额理赔？

保险公司的理由是，过度医疗发生的费用不在保险理赔的范围内。按保险条款约定，不论是法定交强险还是商业车险，保险公司仅对发生在医保范围内的费用，支付赔款。进口材料、药品均不属于医保范围，也不符合保险支付基本救治费用的原则，按惯例保险公司会对应国产材料的市场价格，予以理赔。

在这种情况下，过度医疗产生的高额治疗费用只能由车主承担。因不理解保险条款，投保人与保险公司之间的纠纷则不可避免。

保险不承担过度医疗费用

造成过度医疗的原因很多，而矛头多数指向了医院。据一位伤者家属介绍：当自己还在犹豫究竟是用进口材料还是国产材料进行内固定手术时，主治医生却告知国产材料在植入期间有断裂的可能。就是这一句话，让全家人毫不犹豫地选择了价格要高出5、6倍的进口材料。

业内人士指出，交通事故发生后，受害者要求获得最好的治疗，乃人之常情；肇事方作为责任方，承担相应的治疗费用，也无可厚非。医院作为医疗过程的主导方面，有义务正确引导伤者选择合理、便捷的医疗服务，而不是一味地用好药、贵药。

沪上一家财产保险公司车险人伤理赔部负责人表示，根据有关规定，交通事故伤者与工伤不同，医疗救治费用不享受医保统筹，而是属于100%的自费医疗。于是，不断发生有医生诱导伤者用好药、用进口器材的情况。在接到客户报案后，虽然工作人员都会指导报案人如何选择医院和大致的治疗方案，尽可能避免客户不必要的损失。但医院、医生在医疗过程中难以撼动的主导地位，很容易让保险公司的提醒无效。

同样，健康险也对住院医疗、重大疾病、门急诊等产生的过度医疗产生的费用不予理赔。

医保合作规范医疗流程

针对上述状况，眼下，保险公司和医疗机构已开始积极寻找解决过度医疗的办法。日前，中国医师协会、中国保险行业协会和中华医学会联合制定了《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》，为交通事故中受伤人员的救治和理赔工作，提供了准确合理的参考依据。医院和保险公司正在积极开展培训工作，尽快将《诊疗指南》落实到具体工作中。

业内人士分析，《诊疗指南》的出台，有利于保障交通事故受害人的合法权益，减少交通、医疗和理赔纠纷。也表明医疗机构和保险机构在展开合作方面已迈出了第一步———实现以工伤事故医疗标准，即基本医疗水平来救治交通事故的伤者。

中保协相关人士表示，近期将选取部分三甲医院进行试点，根据实施情况再作进一步推广。