农村医疗保险的尝试

《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指出，在农村建立多种形式合作医疗的基础上，“有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡”。广东省顺德市将这个在许多人看来很遥远的目标变成了现实。对他们的做法和经验，中国社会科学院经济研究所研究员朱玲进行了深入调研和理论升华，希望能对广大农村卫生工作者，尤其是经济发达地区的农村卫生管理者有所启迪。

广东省顺德市是我国农村近20年来率先实现工业化和城市化的少数发达地区之一。自1996年始，该市推行农业人口住院保险并将其纳入社会保障体系，与现有的合作医疗保险及城镇职工医疗保险相比，顺德的实践有以下几个值得注意的特点：　　其一，提供种类多样、档次不同的保险品种，满足不同职业和收入水平人群的保险需求，使得社会保险体系覆盖了绝大多数居民。例如，乡镇企业职工和外来工参加企业医疗保险，城市人口参加家庭医疗保险，农业人口参加村庄统一投保的住院保险，乡镇干部则增加了门诊保险，还有不少机构购买了商业补充保险。全市104万原住民和50多万常住外来工中，大约有80％的人参加了各种医疗保险。　　其二，企业、城镇和农业人口医疗保险基金由市立保险企业德安保险公司统一管理，三大系统的基金盈亏互补，从而在全市范围内分散风险，实现了城乡融合一体的社会保护。其中，农业人口购买的是保险额最低的险种，2000年度每人缴纳保费108元，保额为7000元；城市家庭的保费为每人每年330元，保险金额2万元；企业工人的保费为每人每年570元，保险金额则更高些。　　其三，专业化的基金管理。德安保险公司的业务按商业保险公司的方式运作，其管理人员有过在中国人民保险公司从事专业工作的经验。无论是公司的保险规定还是理赔制度，其设计之细密严格，都是迄今为止的乡村两级合作医疗保险制度所无法比拟的。例如保费收缴，规定半年缴纳一次，由村委会负责收齐，通过银行托收交付。逾期缴纳保险费的村，根据逾期时间按每日0.1％计罚滞纳金，如不缴纳逾期保险费和滞纳金，则对此间发生的医疗费不予给付。这实际上是通过连带责任促使农户遵守保险合同。而村庄或乡镇范围内的合作医疗管理组织，这一点恰恰是难以做到的。　　其四，通过分布均匀的公司分支机构，既对医患双方实行有效监督，又方便给付和结算。德安公司在指定的本市医院、乡镇卫生院和佛山市的预约医院都设立了医疗保险办公室，采用高科技手段进行数据管理。例如，用计算机记录和识别参保人的指纹和身份证，以便确认领取保险金的住院者。此外，为防止出现参保人的“道德损害”行为，保险人员每天都要到病房查房，防止出现个别参保人为了报销门诊医药费，只是虚做个住院登记等情况。　　可见，在一个县城内推行社会医疗保险既要以较高的工业化程度和农业人口较高的收入水平为前提，又需要具备地方法律的强制、行政组织的配合和专业化的保险管理等条件。　　经济体制转型期间，在乡村医药供给并不短缺的情况下，却出现了看病吃药既不便宜又不方便的问题，说明基本医疗保健服务领域亟待治理。迄今为止政府对服务供给的干预和引入合作医疗制度的努力，尚未取得预期的效果。笔者认为，还有以下几个方面的措施可供选择：　　第一，实施对政府监管部门的有效监督。加强对药品生产、销售环节和医疗机构的监管，早已成为全社会的共识。这在《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中得到了具体的体现。《指导意见》为加强监管提供了组织上和制度上的保证，不过，为了解决依然存在的监管不力的问题，有必要建立对政府监管部门进行监督制衡的机制。联邦德国设立“社会法庭”专司民众对政府监管部门诉讼的做法，值得借鉴。　　第二，实施医疗救助计划，缓解因病致贫和因病返贫的现象。建设有效运行的公共卫生服务体系，推行预防为主和采用低成本高效益医疗技术的方针，有可能保证人人享有基本医疗保健服务，却不可能完全防止因病致贫、因病返贫的现象发生，因为这些干预供给的手段不具备分散风险的功能。具有这种功能的是商业健康保险和社会医疗保险。然而前者排斥健康状况不良的人群参保，后者需要具有较高收入水平的大规模参保人群、国家或地方法律强制、法定保险公司具有较高的基金管理水平和良好的信誉等前提条件。这些条件在我国绝大多数乡村地区尚不具备。目前，财力殷实的乡镇和行政村已经采用救济措施援助低收入者就医。一些不具备这样实力的村镇正在试行集资医疗制度来达到这个目的。然而，仅仅是高昂的组织费用就表明此类制度缺少可持续性。这在联合国儿童基金会和世界银行在陕西、甘肃、贵州、福建、安徽、河南和山西等地资助的合作医疗保险制度试验中已经得到印证。据试验的组织者们反映，如果没有政府各级主管部门每年大张旗鼓地组织缴费动员“战役”，并辅之以大量项目经费的投入，制度根本不可能运行。而一旦遇到自然灾害，基金就因农户集体拒绝缴费而垮台。相形之下，直接设立政府或非政府医疗救济基金来扶助贫困人群，才是更为经济可行的办法。