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社保查询网用户
2025-06-07
随着居民保险意识不断增强，很多人会根据需要购买终身保险产品。虽然终身保险产品购买容易，理赔却不是那么容易。那么，就让我们一起来看看下面这个案例吧！
经做保险的熟人推荐，李先生买了中国人寿保险公司的康宁终身保险，保险内容包括了冠心病等10种大病，最高可报销3万元。但李先生做完冠心病手术理赔时遭遇拒付，原因是他做的手术是支架手术，不属于保险条款约定的冠状动脉旁路手术(搭桥手术)。
患者：因为经济状况做了支架介入手术
2007年9月14日，李先生经熟人介绍，在中国人寿西安分公司长安支公司为自己和老伴购买了中国人寿保险公司的康宁终身险和国寿住院费用补偿医疗保险。“推销保险的熟人说这个保险便宜，比较适合我们这种收入不高的人群，我们就买了。”
该合同到2027年期满，开始每年每人要缴保险费1470元，2011年开始每年缴1200元左右，迄今为止，李先生为老伴和自己共缴纳1.7万余元。“当时保险公司通知我说，住院费用补偿医疗保险可以不用再缴了。”去年7月，李先生经西京医院诊断属较为严重的冠心病，冠状动脉多处狭窄超过95%，必须通过手术治疗。“当时医生建议我做支架介入手术。医生说开胸手术费用大，恢复慢，而且病人也痛苦。考虑到我家的经济状况，我就在西京医院进行了支架介入治疗，一次性植入两枚支架，共花费9万余元，我们的钱不够，还向亲友借了钱。”56岁的李先生说，几年前因为意外，儿子不幸离世，家里也没能依靠的经济来源。
保险公司：冠心病开胸手术才能理赔
手术做完了，通过保险业务员理赔时，李先生得到“拒付”的说法，原因是他的手术达不到保险合同条款规定的标准。
昨日下午6时许，中国人寿西安分公司有关部门就拒付李先生保险理赔金的情况做了说明，记者在该说明中看到，重大疾病项目释义条款中约定，冠状动脉旁路手术指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。故客户李先生的理赔申请不属于合同约定的责任范围，公司不承担本次事故的赔偿责任，对于李先生的遭遇表示同情。
昨日，中国人寿西安分公司长安支公司有关工作人员也表示，按公司内部规定，投保人患冠心病后，没做开胸手术做支架的，如果要申报理赔，不论是首次手术还是多次手术，植入的支架必须达到3个(含3个)以上，可参照开胸手术办理赔，而李先生是两个支架，经过上级公司认定之后，还是做出了拒付的决定。
律师：可适当修改条款保证投保者利益
针对李先生的情况，陕西庄威律师事务所律师周兴武认为，保险公司的条款制定比较严密，对保险合同内容的限定也有自己的道理。李先生在购买保险时，自己可能也缺乏对保险合同约定内容的详细解读，尤其是对保险合同中一些附则的了解认知不够。
同时，周兴武律师认为，合同本身不涉及公平正义，签订以后按合同执行没错，但现在更多的保险员推销完保险后，没有针对合同中一些特殊约定给客户做解答，往往会给日后理赔带来很大麻烦。李先生遇到的“冤枉”，很多消费者都遭遇过，冠心病属于保险合同中约定的重大理赔项目，如果患者手术前与保险公司进行沟通，患者有机会听取保险公司的建议，或许会避免现在这种结局。
通过以上信息我们可以看出，保险公司就目前的保险条款，根据现在的社会状况做出适当的修改，以保证患者能真正享受到自己购买的保险。
现代科学技术虽然在不断进步，但是威胁人们健康的危险因素病没有减少，这使得人们可能会患上各种疾病，痔疮就是其中之一。那么痔疮手术医保报销吗？痔疮手术医保如何报销呢？
痔疮手术医保报销吗？
答：痔疮手术属于医保统筹支付范围，可以用医保住院报销。
痔疮手术医保如何报销？
一、如果是单位参保，医保在单位缴费的次月就可以享受医保了。能等到医保卡拿到手，再去医保定点医院办理住院。所谓医保住院报销——不是你垫付现金以后凭票据报销，而是在医疗保险定点医院住院时，出具医保卡，让统一的医保结算系统读取参保人资料，办理住院号，在出院结算时，医保系统就不收取你“该报销的”部分——统筹支付部分。
二、如果是灵活就业人员社保，得在个人缴费达到6个月才可以享受住院医疗保险报销。
统筹基金起付标准就是通常所说的“门槛”，是统筹基金支付之前，按规定必须先由个人负担一定数额的医疗费用，只有超过‘“门槛”的费用，才能由统筹基金支付。
职工、退休人员住院、门诊紧急抢救，医疗费用在统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金按以下比例支付，职工、退休人员个人也要负担一定比例的费用：
一级医疗机构统筹基金支付88%(退休人员90.4%)，个人自付12%(退休人员9.6%)；
二级医疗机构统筹基金支付85%(退休人员88%)，个人自付15%(退休人员12%)；
三级医疗机构统筹基金支付82%(退休人员85.6%)，个人自付18%(退休人员14.4%)。
痔疮手术医保报销吗？综上所述可知，痔疮手术属于医保统筹支付范围，可以用医保住院报销。如果是单位参保，医保在单位缴费的次月就可以享受医保，如果是灵活就业人员社保，需要在个人缴费达到6个月才可以享受住院医保报销。
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