太原开展医保付费控制工作不同情况全解析

6月15日从市人社局获悉，2015年起，我市将全面开展基本医疗保险付费总额控制工作。

医疗保险付费总额控制范围为参保人员在定点医疗机构发生的符合医疗保险政策规定范围，由统筹金支付的住院医疗费用（包括单病种和精神病日定额住院结算费用）。统筹区域外就医和门诊大额疾病等统筹基金支付医疗费用，不纳入医疗保险付费总额控制结算范围。

总额控制指标以我市基本医疗保险基金年度收支预算为基础，在统筹基金支出预算总额中扣除参保单位和个人一次性预缴的保费后，预留30%左右，其中10%作为支出风险预留储备，20%作为统筹区域外就医、门诊大额疾病、超次均住院费用5倍及以上大额医疗费用等统筹金支付的医疗费用，其余部分作为定点医疗机构住院费用统筹金预算总额控制指标；细化分解预算总额控制指标，以近3年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将预算总额控制指标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，进一步细化落实到各定点医疗机构，作为各定点医疗机构年度总额控制指标。

总额控制费用结算分几种情况：根据各定点医疗机构年度预算总额控制指标，实行按月定额、累计支付。当月扣除审核与监督检查中查实的违规费用，其余部分作为对定点医疗机构的给付费用，依据规定按月进行结算，结余费用可以滚存使用，超出部分暂扣挂账，留待年底进行清算；经办机构从每月给付费用中扣除10%作为年度医疗服务质量保证金，待年终考核后根据考核结果给予总结算；经办机构可按协议约定，预拨一定额度的资金作为定点医疗机构的周转金，周转金不超过一个月的结算指标；定点医疗机构发生的单次住院超过当年该医疗机构合理次均住院费用5倍及以上的大额医疗费用，超出部分按比例核减发生费用总额。

对于国家和政府来说，在社会保险方面不断推出新政策，实施新政并围绕新政作出各项指示，是为了让这项基本国政进行得有条不紊且能够利国利民，对于个人来说，保险意识不可少，不管是社会保险还是商业保险，都是需要的。