保险一次性理赔对保险险人是否公平有疑义

2012年6月26日，王某驾驶客车行驶中侧翻，造成客车乘员郭某死亡、乘员李某、韩某、于某等21人受伤。该事故经交警认定王某承担事故的全部责任。随后，王某赔偿乘员各项损失73万元。肇事客车曾在A保险公司投保道路客运承运人责任保险，事故发生于保险期间。2013年5月份，A保险公司扣除相关免赔事项后支付王某保险理赔金56万元，并在赔款收据上载明：“双方就本次事故一次性结案，不存在二次增加赔偿项目或追偿的争议，本次赔偿是此次事故车上成员责任险的最终赔偿”，并要求王某在该赔付收据上签名确认。2013年8月份，客车乘车人李某、韩某、于某等5人就二次治疗费和伤残赔偿金等损失再次向法院提起诉讼，法院判决王某赔偿5人各项损失共计28万元。王某履行完赔付义务后，再次向A保险公司申请理赔，保险公司以履行完保险赔偿义务，并已签订“结案赔付协议”为由拒赔。王某遂诉至法院，要求保险公司赔偿其损失28万元。

【分歧】

关于保险公司与王某签订的“一次性结案赔偿协议”的效力存在两种不同的观点：

第一种观点认为，王某在第一次理赔时，与保险公司签订了“结案赔偿协议”，确认“本次赔偿是此次事故的最终赔偿”，李某作为完全民事行为能力人，其签订此协议是对再次理赔权利的放弃。

第二种观点认为，保险公司的“一次性赔偿结案”排除了被保险人的索赔请求权，原则上应当归于无效。

【评析】

笔者倾向于第二种观点，理由如下：

其一，从保险理赔的基本原理分析。保险理赔有“期内发生式”和“期内索赔式”两种索赔方式，道路客运承运人责任保险采取的是“期内发生式”，其基本涵义是以事故发生在保险期限之内，作为保险人承担责任的基础，即只要保险事故发生在保险期限内，保险人就根据相关保险法律规定和保险合同约定来履行赔偿责任，而不管受害人是否在保险有效期内提出索赔。本案中，投保人再次理赔的事项是同一次保险事故的后续费用，仍属于保险公司的承保责任范围，保险公司应当赔付。

其二，从被保险人的保险索赔权分析。在保险合同中，被保险人最基本的权利就是索赔请求权。我国《保险法》第23条规定：“任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。”本案中，保险人在赔款收据上载明的“一次性赔偿结案”的内容不仅严重违反了公平原则，而且排除了被保险人的再次索赔请求权，从法律上而言应属于无效约定。

其三，从双方的认知能力分析。只要当事人具有完全民事行为能力，经过平等协商自愿达成赔偿协议，并且该协议不违反法律、法规的强制性规定、不损害公共利益的，便具有法律约束力。但是就保险赔偿协议而言，保险公司作为专业的理赔机构对已经发生或将来可能发生的理赔项目有非常明确的认知，而被保险人则缺乏相关的认知程度和职业技能。因此，如果被保险人在向保险公司理赔时，双方已将受害方可能出现残疾因素及后续治疗的内容考虑在内并就今后问题也一并解决的，或者保险公司向被保险人明确说明和告知了后续可能发生的理赔项目，被保险人表示明确放弃后续赔偿要求，被保险人就不能再重新要求赔偿，然而本案中的保险公司无法证实履行说明告知义务，且后续费用数额巨大，第一次赔偿未涉及后续赔偿问题。因此，本案“一次性赔偿结案”协议应属无效。

保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。险种不同，时效也不同。人寿保险的索赔时效保险理赔保险理赔一般为5年；其他保险的索赔时效一般为2年。索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。保险事故发生后，投保人、保险人或受益人首先要立即止险报案，然后提出索赔请求。