病案审核把好医保最后一道关口

6月29日上午9点多，市城乡居民住院医疗保险业务管理中心病案审核小组的三位工作人员像往常一样，从电脑里查阅各个医保定点医院传来的病人出院记录和用药清单。据悉，这支队伍从3月份组建以来，已在市城乡居民住院医疗保险业务管理中心上班3个多月了。

“我们三人平均一天大约要查阅50份这样的用药清单，其实这还是保守的数字，几个月真正算下来，我们查阅、审核的类似用药清单已超过五千多份了。”从市二院抽调过来的一位工作人员告诉记者。

改变原有的结报方式，由市城乡居民医保办聘请专家做好结报材料的审核把关工作，是今年年初我市为进一步加强城乡居民医保工作，控制医疗费用的不合理增长，保障城乡居民住院医疗保险制度健康持续发展，专门研究出台的一个重要举措。按照宜政发[2006]28号文件规定，凡结报金额在109元以下的由各定点医疗机构现场审核结报，超过100元的必须经市业管中心专家审核结报。审核过程中发现有疑问的暂停结报，并立即进行核实，经查实确有弄虚作假行为的，一律不予补偿。同时对违规治疗，视情节轻重进行通报告诫、勒令限期整改，收取1—5万元的违约金，直至取消定点医疗机构资格。从今年3月1日起，市医保办就从市人民医院、中医院和市二院抽调了3位专业人士来为医保结算审核把好最后一关。

出台硬招只为破解医保难题

建立新型农村合作医疗制度是党中央、国务院为解决“三农”问题作出的一项重要决策。我市自2004年1月1日开始实施城乡居民住院医疗保险制度，当年共结报兑付基金1350万元，近1．5万人次享受到了住院费用补偿。去年我市参保总人数进一步增长，达到了56万多人，参保率为97．2%，基本实现了全覆盖。在此基础上，为使广大居民能得到更多的实惠，在我市财政较为紧张的情况下，我市今年仍把城乡居民医疗保险费提高到100元，共筹资5700多万元，到今年5月底，全市结报人数达到13000多人次，结报金额1700多万元，最高补偿3万元，人均结报1332元，比去年同期增加了260元左右，平均住院费用5749元。同时，为照顾重点困难户，2005年12月31日我市颁布实施了农村医疗救助实施管理办法，规定对城乡居民医保参保对象中农村最低生活保障对象和农村五保户、因患大病给家庭造成因病致贫、因病返贫的参保人群两种对象实施医疗救助。据城乡居民医保办核算，2005年度全市共有医疗费用2万元以上的1438人享受到了261万元的医疗救助金，其中30人获得了最高标准5000元的救助金。今年1—5月份，结报重点优抚对象106人，补偿金额达到7．6万元。

应该说，由于城乡居民住院医疗保险制度的大力实施，切实有效地缓解了城乡居民看病难的问题，“因病致贫、因病返贫”的现象也得到了一定控制。然而，就在越来越多的老百姓享受到医保所带来的实惠与好处的时候，我市医保管理工作却奏出了一些不和谐音：由于像大病医疗保险这样的医保制度都设置了必须住院才能享受报销的门槛，为了突破这一门槛，有些人便想方设法“小病大看”，这在无形中使得病员住院率提高，住院费用也跟着水涨船高，更有甚者还通过不正常的手段假住院骗保，这些都在一定程度上增加了结算的负担。为了切实保障城乡居民住院医疗保险制度健康持续发展，让医保这项实事工程、民心工程惠及更多百姓，我市决定加大这方面的管理力度，相关部门通过仔细研究，制定出台了相关加强和完善对定点医疗机构管理和指导的具体意见和规定，病案审核小组就是在这样的背景下应运而生的。