潮州市基本医疗保险门诊统筹待遇暂行办法

为保障基本参保人员的门诊基本医疗需求,规范门诊统筹待遇管理,根据《潮州市基本医疗规定》（潮府〔2011〕33号）和国家、省有关指导意见,市人力资源和、市财政局、市卫生局制定了《潮州市基本医疗保险门诊统筹待遇暂行办法》。
第一条 为保障基本医疗保险参保人员的门诊基本医疗需求,提高基本医疗保险的保障水平,规范门诊统筹待遇管理,根据《潮州市基本医疗保险规定》和国家、省有关指导意见,结合本市实际,制定本办法。
第二条 门诊统筹待遇坚持基本保障的原则,重点解决参保人员的门诊大病和门诊慢性病医疗需求。第三条 参加本市基本医疗保险,并符合享受基本医疗保险待遇条件人员,可按本办法享受门诊统筹待遇。门诊统筹待遇包括普通门诊、门诊特定病种（指定慢性病和特殊疾病）医疗待遇。
第四条 参保人员在实施基本药物制度并实行药品零差率销售的本市基层定点医疗机构门诊就医,可享受普通门诊待遇,其每次门诊就医发生的一般诊疗费由基本医疗保险统筹基金支付70%,参保人员自付30%。
第五条 参保人员患有符合规定范围的指定慢性病或特殊疾病的,可申请享受门诊特定病种医疗待遇。第六条 申请享受门诊特定病种待遇的参保人员,应当携病历及相关资料向参保地医疗保险经办机构提出申请。经负责门诊特定病种诊断的医疗机构根据门诊特定病种诊断标准进行体检,由2名相关专业的医师（其中副主任医师不少于1名）在诊断结论上签名,并由该医疗机构医务部门盖章确认。参保人员凭体检诊断结论、病历及相关资料,到医疗保险经办机构办理审核、确认享受门诊特定病种待遇资格的手续,自医疗保险经办机构确认资格的之日起可享受门诊特定病种待遇。门诊特定病种诊断标准由市行政部门在征求咨询医疗专家意见的基础上制定。负责门诊特定病种诊断的医疗机构由市医疗保险经办机构确定。条件具备时,申请享受门诊特定病种待遇的参保人员也可由医疗保险经办机构统一组织体检。第七条 医疗保险经办机构建立对享受门诊特定病种待遇参保人员的复查（抽查）制度,复查（抽查）结果作为参保人员继续享受门诊特定病种待遇的依据。未按规定进行复查（接受抽查）或经复查（抽查）达不到门诊特定病种诊断标准的参保人员应中止享受门诊特定病种待遇。年满60周岁的参保人员以及经医疗保险经办机构统一组织的体检或抽查确认达到门诊特定病种诊断标准的参保人员,除达到所患疾病待遇退出标准的,可免予复查。
第八条 基本医疗保险统筹基金支付门诊特定病种的治疗费用,必须严格按照省统一规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准以及国家、省、市的其他有关规定执行。纳入门诊特定病种范围疾病的治疗用药、诊疗项目和医疗服务设施必须与该疾病治疗相符合,与该疾病治疗不相符合的费用不纳入统筹基金支付范围。
第九条 门诊特定病种医疗费按病种实行年度限额支付办法。参保人员患有一种指定慢性病的,其门诊特定病种医疗费统筹基金年度累计支付限额（以下统称支付限额）为：职工基本医疗保险4000元,城乡居民基本医疗保险A档1600元、B档2000元；参保人员同时患有多种指定慢性病的,其支付限额为：职工基本医疗保险6000元,城乡居民基本医疗保险A档2400元、B档3000元。参保人员患有指定特殊疾病的,支付限额按照具体疾病分别确定。参保人员同时患有多种指定特殊疾病或者同时患有指定特殊疾病和慢性病的,支付限额按照其患有疾病中支付限额最高的一种疾病确定。参保人员享受门诊特定病种待遇首年的支付限额按其当年具备享受待遇资格的月数计算。即首年的支付限额为：该病种的年度支付限额除以12,再乘以确认该参保人员具备享受待遇资格时的当年剩余月数（含确认享受待遇资格当月）。
第十条 符合享受门诊特定病种待遇的参保人员,应选择并确定一家本市基本医疗保险定点医疗机构（不含社区卫生服务站,下同）作为门诊特定病种就医机构（以下统称就医机构）。参保人员一经选定就医机构,在一个年度内不得变更。参保人员需变更就医机构的,应于每年12月20日前到参保地医疗保险经办机构办理变更手续,自次年1月起生效。参保人员的门诊特定病种医疗费起付标准每年按本市三类医院一次住院的起付标准执行,统筹基金支付比例按参保人员选定就医机构的住院医疗费用统筹基金支付比例执行（经医疗保险经办机构同意在异地就医的参保人员,统筹基金支付比例按本市三类医院的标准执行）。第十一条 参保人员在就医机构发生的门诊特定病种医疗费,按规定应由个人支付部分由参保人员与就医机构结算；统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与就医机构结算。
第十二条 参保人员经医疗保险经办机构同意在异地就医的,应选择并确定一家就医地的基本医疗保险定点医疗机构作为就医机构,并于每年1季度到参保地医疗保险经办机构办理门诊特定病种医疗费报销手续。办理医疗费报销时,需提供医疗费收据、门诊病历和费用清单（或付方）。
第十三条 参保人员伪造、变造或涂改体检（诊断）结论、病历、处方、单据等有关医疗资料,或者利用其他手段骗取门诊统筹待遇的,按照第八十八条的规定处理；构成犯罪的,依法追究刑事责任
。第十四条 对享受门诊统筹待遇人员的管理和服务情况纳入定点医疗机构的考评内容。社会保险行政部门及其医疗保险经办机构有权对定点医疗机构执行医疗保险制度的情况进行检查；有权查阅定点医疗机构的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与医疗保险有关的资料。
定点医疗机构及其工作人员有违反医疗保险规定行为的,由社会保险行政部门责令整改,诊断医师有违规行为的,停止该医师接诊参保患者资格；以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的,按照社会保险法第八十七条的规定处理,停止该医疗机构的医疗保险定点资格,直接负责的主管人员和其他责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格；构成犯罪的,依法追究刑事责任。第十五条 本办法自2012年1月1日起实施。
原《潮州市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行规定》（潮劳社〔2009〕44号）同时废止。