山东烟台医疗保险市级统筹效果明显

过去的2012年是烟台市医疗保险进行重大变革的一年,出台了《烟台市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》,拉开了医疗保险市级统筹的大幕。按照前期设计的全市范围内统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理六个统一的目标进行了一年的努力。近期从烟台开发区医疗保险事业处了解到一年的努力换来了扩大保障范围、提高服务水平、简化保障程序、提高保障能力的累累硕果。?
成果一：市级基金统一管理互助共济?市级统筹后实现了烟台各县市区医保基金统一由市级医疗保险管理,克服了管理幅度越宽,管理链条越长的难题,实现全市范围内协调调配,增强了基本医疗保险基金互助共济和抵御风险能力。最大程度的发挥医疗保险的保障能力,降低医疗保险基金发生缺口的风险。?成果二：烟台地区内定点医疗机构住院即时结算?烟台市级统筹打破了各县市区间原有的屏障,实现了网络系统的统一住院登记和出院结算管理,实现了烟台市直及六区和其他各县市的参保人员只要在烟台地区内定点医疗机构住院时进行住院医疗保险登记后发生的符合报销范畴的医疗费用,出院时在医院即可办理即时结算医疗报销费用。彻底打破了原有的只能在原参保市区就医结算,跨市区住院需要返回原参保地审批报销的复杂程序。?
?成果三：统筹病种市级统一标准、统一认定、统一报销?将原有的大病统筹病种与新增加的慢性病病种统一为统筹病种。实现了全市范围内一致的16种大病统筹病种、城镇职工21种慢性病统筹病种、城镇居民7种慢性病统筹病种。制订了全市统一的认定标准。需要复查的病种由市级统一安排时间、地点、人员进行认定,严格规范了复查程序。制定统一的报销补偿标准,同时实现了可以在烟台地区内选择定点医疗机构即时结算,无需再回参保地报销。?成果四：全市实现最高95%报销比例和统筹基金支付封顶18.5万?虽然市级各县市区经济社会发展不同步,存在地区差异,但医疗保险市级统筹后实现了,统一住院报销标准,提高了部分县市区原有的报销比例。
在职职工在一个医疗年度（自然年度）内,因病每次住院的医疗费用（不含不予从统筹基金中支付的费用）,在起付标准以上的部分,根据医院级别实行分段累进制报销：一级医院,起付标准以上至最高支付限额的部分按90%支付；二级医院,起付标准至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付；三级医院,起付标准至5000元（含）的部分按80%支付、5000元至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付。退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%。在一个医疗年度内,统筹基金支付住院费用、统筹病种（大病、慢性病）门诊费用不能超过最高支付限额。统筹基金的最高支付限额为18.5万元。大额医疗保险的支付限额为15万元?成果五：实现城镇居民医保统一缴费时间、标准和待遇?。?
自2012年起,将烟台市城镇居民参保缴费起止时间调整为自然年度。每年的8月1日至11月30日为城镇居民集中缴费期。烟台城镇居民基本医疗保险费的筹集由个人缴费和政府补助两部分组成。其中,个人缴费标准为：未成年居民每人每年40元；成年居民每人每年200元；老年居民每人每年150元。2012年政府补助标准为每人240元。享受最低生活保障、重度残疾人员及“三无人员”个人不缴费。统一报销比例和最高14万的支付标准。另外增加了烟台城镇居民新生儿自出生之日起90天内办理参保手续,即可从出生之日起享受医疗保险待遇。