乌海市实施医疗保险付费方式改革

从日前召开的乌海市医疗保险付费方式改革工作会议上获悉,为提高医保基金使用效率,控制医疗费用不合理增长,保证医疗服务质量,切实降低参保人员医疗费用负担,今年起,乌海市对基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用实行由目前按医疗服务项目付费向总额控制下的按病种分组付费方式的重大转变。医疗保险付费是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式,即第三方付费。
目前,乌海市医疗保险主要采用按医疗服务项目付费的模式,其弊端在于容易促使医疗机构提供“过度医疗”服务,诱导和刺激医疗消费,导致医疗费用不合理增长。此次改革后实行的按病种分组付费方式,是将住院病例诊断编码、手术及操作编码以及性别、年龄、治疗结果等相关信息,输入病种分组器信息系统进行数据处理,将其分入不同的病组,各病组依病情严重程度和治疗复杂程度确定不同的权重(权重指病组间相对复杂程度,权重系数越高病组中所包含的疾病越严重、相对越复杂、治疗花费越大),以此作为付费依据。
此前,北京市是国内惟一实行按病种分组付费的地区。
据介绍,付费方式改革将对“医、患、保”三方产生积极影响。改革将促使定点医疗机构在确保医疗质量的前提下,对病种要制定临床路径,转变医疗理念和服务模式,规范临床诊疗行为,减少多开药、多检查、大处方等“过度”服务,有效控制医疗服务成本,从而也会降低患者的个人负担部分。
同时,由于建立了医保费用支出的控制约束机制,能够保持医保费用合理增长,有利于医疗保险经办机构管好参保人员的“救命钱”。实行付费方式改革后,参保人员现行的就医模式、报销流程和报销比例保持不变根据。
《乌海市基本医疗保险付费方式改革实施方案》,2014年起,在全面实施总额控制下的住院医疗费按病种分组付费的基础上,乌海市将探索建立门诊特殊病种按病种付费、门诊统筹按人头付费方式,建立门诊与住院付费的制约机制,引导参保人员合理有序就医、逐级双向转诊,真正实现“小病在社区、大病进医院”。