太湖新农合大病保险补偿实施办法

一、目标任务坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则,支持商业保险机构发挥专业优势,承办大病保险,建立覆盖全县的大病保险制度,构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。
二、资金筹集新农合大病保险资金以县为单位筹集,原则上按当年新农合参合人数人均年17元的标准从新农合累计结余基金中列支;结余不足的从当年新农合统筹资金中予以安排,切块列支。
三、资金管理商业保险机构承办新农合大病保险,大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分（扣除合同规定的盈利额）,全部返还新农合基金财政专户。政策性亏损部分,新农合基金与商业保险机构分别承担70%、30%；非政策性亏损,全部由商业保险机构承担。
四、资金用途新农合大病保险专项资金只能用于支付新农合大病保险合规可补偿费用及承办商业保险机构合理盈利部分。
五、合规费用范围参合年度已享受新农合普通住院补偿或者特殊慢性病补偿,新农合补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用,列入合规费用范围。
下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围：
1.大病保险起付线以下的费用。
2.在省内Ⅴ类医疗机构、省内非定点医院、省外非协议非公立医院和省农合办预警的省外医疗机构住院医药费用。
3.在非医疗机构发生的所有药品、材料等费用。
4.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。
5.《安徽省新农合补偿药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
6.各类器官、组织移植的器官源和组织源费用。
7.纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用（限预警管理期内）。
8.参合年度累计住院日达到150天,从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院,按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。
9.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。
10.超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准,超出标准部分的医疗服务费用。
11.享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。
12.因意外伤害、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒,戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。
13.突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
14.参合年度内出生但未缴纳参合金的新生儿住院发生的医药费用。15.其他不列入合规范围的医药费用。
六、补偿标准与补偿办法
（一）起付线与封顶线大病保险起付线为2万元,以后年度根据新农合及大病保险运行情况进行动态调整。合规费用大于2万元的大病患者列为补偿对象。大病保险2015年度封顶线为10万元。
（二）合规可补偿费用计算公式大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特殊慢性病门诊费用。