医疗保险投保细则

根据国务院和精神,结合我区实际,提出以下实施意见。一、基本原则和目标任务基本原则。1、实行个人缴费与政府补助、社会捐助相结合；2、提供住院和普通门诊统筹、规定病种门诊基本医疗保险；3、以收定支、收支基本平衡。目标任务。到年底,全区完成参保人数不少于6.2万人。结合医药卫生体制改革工作,积极探索和推动城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的整合,推动实现社会医疗保险城乡一体化。二、参保对象凡具有我区非农业户籍的居民,均应参加城镇居民基本医疗保险。三、筹资标准居民医保费用来源由居民个人缴费和各级财政配套补贴组成。高等院校在校学生个人每人每年缴纳35元,中小学校在校学生和18周岁以下非在校居民个人每人每年缴纳30元。18周岁以上至男59周岁、女49周岁的城镇未从业居民需每人每年缴纳240元；男满60周岁、女满50周岁以上至69周岁居民每人每年缴纳200元；上述、中享受城镇A、B类低保人员每人每年缴纳60元；年满70周岁及以上居民和重度残疾人不缴费。财政配套补助标准：各级财政补助标准为每人每年240元,其中：中央财政补助132元；对市级参保人员,省财政补助54元,市级财政配套不低于54元；对区级参保人员,省财政补助81元,区级财政配套不低于27元。四、保障待遇不断提高保障待遇：一是全面实施普通门诊统筹制度。二是提高参保人员住院医疗费用结算封顶线,参加城镇居民医疗保险的在校学生和18周岁以下少年儿童封顶线为20万元,其他居民封顶线为15万元。三是继续实行参保人员住院医疗费用报销比例保底50%的措施,即统筹基金支付比例不低于总发生医疗费用的50%。参保人员住院治疗,应自付一定数额起付标准费用。起付标准为：三级医院400元,二级医院200元,一级医院和社区卫生服务站200元。当年住院两次及以上的,从第二次住院起一次降低起付标准。
超出起付标准以上的医疗费,按三、二、一级医院和社区卫生服务站,基金分别按60%、70%、80%和85%的比例支付。参保人员患有规定病种的,在当年未发生住院医疗费用的情况下,对规定病种门诊医疗费用给予适当补助：参保人员患有规定病种门诊在一个年度内,应先自付500元起付标准费用；超出起付标准门诊医疗费,由医疗保险基金支付,限额为每年1000元；参保人员患多个规定病种的,每增加1个病种,基金支付限额每年增加400元。恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、组织器官移植手术后抗排斥及免疫抑制剂治疗,超出起付标准的门诊医疗费,由城镇居民医疗保险基金比照住院的办法支付。在校学生和18周岁以下非在校居民发生无责任人的意外伤害事故,治疗终结后,其门诊医疗费用,超过50元以上的部分由基金支付80%,费用支付最高限额为每年8000元。将参保居民的生育医疗费用纳入统筹基金支付范围,具体操作办法按文件规定执行。五、鼓励居民连续性参保1、对连续性参保缴费人员增加医疗费结算最高限额。参保人员在连续缴费4年后,增加医疗费用结算最高限额。
具体为：在校学生和18周岁以下非在校居民在连续缴费4年后,从第5年起其医疗费用结算最高限额由12万元增加为15万元,其他居民在连续缴费4年后,从第5年起其医疗费用结算最高限额由7万元增加为10万元。在校学生和18周岁以下非在校居民连续缴费4年后,增加其无责任人意外伤害事故的基金支付最高限额。
具体为：从第5年起,缴费年限每增加1年,费用支付最高限额增加1000元。2、建立居民医保与职工基本医保的衔接机制。参加居民医保的18周岁以上居民,在就业后参加职工基本医疗保险的,居民医保缴费每满2周年,可以折算为职工基本医疗保险1年的缴费年限。五、工作措施广泛宣传。充分利用报纸、电视、广播等媒体广泛宣传,让广大居民更深入地了解相关政策规定,积极参保缴费。组织街道社区和学校集中开展丰富多彩的宣传咨询活动。各社区在办公场所专门设立居民医保咨询窗口,方便居民咨询政策和具体的办事程序。强化合力。在将扩面目标任务进行层层分解的基础上,明确各部门的工作职责,齐抓共管,形成合力。市人力资源和社会保障部门负责城镇居民医保实施的牵头工作；市地税部门负责居民医保基金征收工作；区财政、卫生、教育、民政、残联、公安、经发、建设、审计等部门,按照各自的工作职责,协助区人力资源和社会保障局做好城镇居民医疗保险工作；各社区和学校做好参保登记、保险费代收等工作,做到应保尽保。 突出重点。一是确保完成省政府下达我市的扩面目标任务。二是按照上级要求,结合我区实际,全面完成各项目标任务。三是加大信息化建设力度,完善城镇居民医保业务软件,完善与社区和定点医院联网运行机制。改善服务。进一步提高工作效率,规范和简化参保缴费业务流程, 方便患者就医和结算费用。启动运行居民医保业务软件,实现医疗保险经办机构与定点医疗机构联网,全面发放社会保障卡,实行参保人员就医直接刷卡结算。