医疗保险合同纠纷案

【案情】

2006年11月，财产保险公司与长阳卫生院签定医疗保险合同一份。双方在保险合同中约定：①以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额赔付；②以经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的金额赔付；③医疗责任每人赔偿限额300000元，其中精神损害赔偿限额90000元。2007年4月20日,长阳卫生院的医务人员为患者吴某做“子宫全切除术”时，发生“一级甲等医疗事故”，致吴某死亡。6月20日,长阳卫生院与患者家属达成赔偿协议，一次性赔偿死者家属390000元。2008年6月,长阳卫生院诉至法院要求财产保险公司在每人赔偿限额内赔付其300000元。财产保险公司仅同意按《医疗事故条例》确定的赔偿项目和标准赔付50000余元。

【评析】

本案诉、辩双方发生争议的根本原因在于对本案的法律适用。本案不是医疗事故赔偿纠纷，也不是人身损害赔偿纠纷，而是医疗保险合同纠纷。围绕保险公司的赔付该适用医疗事故赔偿标准，还是人身损害赔偿标准，引发争议。本案医疗事故发生后，双方在保险合同中约定的第①、第②法律事实未发生，使得赔付标准和法律适用不明确。第③只是原则约定了赔付限额不超过300000元。其中明确约定精神损害赔偿限额90000元，那么其他损失，如死亡赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费、护理费、交通费等赔偿项目和赔偿标准，如何适用法律？适用医疗事故条例，则无死亡赔偿金项目，被抚养人生活费的赔偿数额也较低。适用人身损害赔偿标准，则与2003年1月6日最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知规定相悖。案件审理中，通过对案情事实的分析判断，首先双方的保险合同签定于2003年11月，而《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》于2004年5月1日施行，对合同双方来说，2003年签定的合同，不可能约定以2004年生效的司法解释予以赔付。再结合双方保险合同②约定的内容：以经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决或调解的金额赔付。试想，如果长阳卫生院与患者之间的医疗事故经法院诉讼解决，则处理医疗事故的法律适用很明确，即国务院制定的《医疗事故条例》。故本案的赔付标准和法律适用应该参照《医疗事故条例》。当然，保险合同有明确约定的，从约定。保险合同明确约定精神损害抚慰金赔偿限额90000元，保险公司应按最高限额予以赔偿。其他未约定或约定不明的，参照《医疗事故条例》认定。最终法院判决财产保险公司赔付长阳卫生院精神损害抚慰金赔偿限额90000元，医疗费、被抚养人生活费等损失参照《医疗事故条例》认定，由财产保险公司在最高限额内赔付。