公务员医保住院报销具体案例

案例：某在职公务员（下称公务员）参加江门市直国家公务员医疗保险，连续缴费月份已满12个月以上，3月（公务员医疗保险新办法实施后）因病在江门市某三级医院住院，出院时累计共发生医疗费用351910元。

在结算该公务员的医疗费用报销额时，一般应按照先基本医疗保险、再补充医疗保险、后公务员医疗补助等三个方面规定的范围、标准和顺序进行计算，具体办法如下：

一、医疗费用总额构成分类

先将公务员的住院医疗费用总额分成个人自费费用和确定基本医疗保险范围（以下简称医保范围）内费用两大部分。

经过分类核定公务员医疗费用总额351910元中，属于个人自费费用（包括：医保范围外的用药、诊疗项目、服务设施费用；超标准住院床位费；乙类药品应由个人支付的费用；以及其它医保范围外的费用）共900元。属于符合医保范围可报销的费用共351010元。

二、属于医保范围可报销费用的计算步骤

第一步：计算基本医疗保险报销额。

（一）首先确定个人应支付的住院起付线标准的费用。

由于公务员是在三级医院住院，根据规定，三级医院起付线标准为900元应由个人支付。

（二）计算起付线以上至基本医疗保险最高支付限额的费用。

经核实，其起付线以上至最高支付限额费用为63300元，则要进入本社保年度的基本医疗保险住院共付段范围计算报销额。按规定共分为五段和每段不同的报销比例计算，其中起付线以上至11800元报销70%、11800元至23700元报销75%、23700元至36300元报销80%、36300元至47400元报销85%、47400元至63300元报销90%。

经五段分别计算，该第一步计算结果，公务员住院属于医保范围可报销的费用总额351010元中，基本医疗保险基金可报销51010元（详见：明细对应表基本医疗保险部分说明），其余基本医疗保险个人自付的费用为300000元，则可进入第二步补充医疗保险报销范围再计算报销额。

第二步：计算补充医疗保险报销额。

根据《关于实施补充医疗保险的意见》的规定，社保年度内基本医疗保险个人累计在符合医保范围而应由个人自付的费用（不含自费费用）超过3000元至4万元的报销85%、4万元至8万元的报销90%、8万元至15万元的报销95%的规定。为此，其第二步通过补充医疗保险分别计算，该公务员补充医疗保险再可报销133950元（详见：明细对应表补充医疗保险部分说明）。而超过补充医疗保险最高报销限额的还有15万元，也就是，其公务员经过补充医疗保险报销之后，其余应由个人自付费用为166050元，则再进入第三步公务员医疗补助计算报销额。

第三步：计算公务员医疗补助报销额。

根据《江门市直国家公务员医疗补助办法》的规定，社保年度内累计15万元（含15万元）以下的基本医疗保险个人自付费用（不含自费和起付线以内费用），按规定享受补充医疗保险后，由经费报销70%，个人负担30%；年度累计15万元（不含15万元）以上到30万元（含30万元）以下的个人自付费用（不含自费和起付线以内费用），由经费报销95%，个人负担5%。经过第一、二步计算之后，该公务员累计本人应自付的费用还有166050元，通过公务员医疗补助资金报销分段计算之后，可再报销153105元（详见：明细对应表公务员医疗补助部分说明），最后，该公务员个人自付的住院医疗费用为12945元。

综上所述，该公务员这次住院符合医保范围的费用总额351010元，经过三项险种报销总额为338065元（即51010元+133950元+153105元），而个人自付总额为12945元，医保范围内的费用报销比例为96.31%，个人自付比例（不含自费部分）为3.69%（详见公务员医疗费用报销明细对应表说明）。