保险合同中的医保范围用药限制条款是否有效

2008年5月，某港储开发公司为其所有的A重型货车与保险公司签订了机动车商业第三者责任险(保险金额为50万元)保险合同。该保险合同的保险条款约定，保险公司按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额。2008年9月，该港储开发公司的职工李某驾驶被保险车辆A重型货车发生交通事故，致受害人戴某受伤。后港储开发公司履行了赔付义务，在向保险公司申请理赔时，保险公司答复称可以对大部分费用予以理赔，但对受害人戴某的医疗费用应按照双方保险合同的约定进行核准，即只理赔按照医保范围用药核定的赔偿金额。双方遂起纠纷。

评析

双方纠纷的原因在于如何适用保险合同的保险条款约定;保险公司按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额，即保险合同中医保范围用药限制条款的效力问题。

笔者认为，医保范围用药限制条款系属医保范围内用药的商业保险内容，涉及是否应当存在此种商业保险的问题，而非根据公平原则对其条款进行否定。保险合同既然明确约定保险公司仅赔付医保范围内用药支出，则应当尊重当事人之间的意思自治，不应当过度干预私权利的活动空间。既然当事人是对自己利益的最好看护者，就应由自己决定是否购买包含该限制条款的商业险。当然，保险公司虽然在某种意义上能够从医保范围用药限制条款中获得一定的拒赔权利，但依据权利义务相一致原则，保险公司也应当履行一定的义务。因为，保险合同中医保范围用药限制条款涉及投保人的利益以及保险公司是否免除或者减少保险责任的问题，该约定就实质而言，可能产生部分或绝对免除保险公司赔偿责任的效果，故在性质上属于免除保险公司责任条款。我国保险法规定，对保险合同中免除保险公司责任的条款，保险公司应当向投保人作出明确说明；未作明确说明的，该条款不产生效力。因此，就保险合同中的责任免除条款作出明确说明系保险公司应尽的法定义务，而且，从证据规则的角度考虑，保险公司是否履行了明确说明义务，应当由保险公司进行举证，因为，对于合同义务是否履行发生争议时，由负有履行义务的一方当事人承担举证责任。也就是说，若保险公司能够举证证明其对医保范围用药限制条款对投保人作出了明确说明，则该条款有效；反之，若保险公司无法证明其履行了该条款的明确说明义务，则该条款对投保人不发生法律效力。