重大疾病保险拒赔案例

2011年5月，李某以自己的名义，在许昌某保险公司投保了一份两全保险，年交保费10852元，附加定期重大疾病保险，金额为2万元，李某连续缴纳4年保费。2015年，李某在医院检查时发现患有乳腺恶性肿瘤，病理诊断结果为：(左)乳中级别导管原位癌，临床诊断为：左侧乳腺癌，李某随后住院并进行切除手术。出院后，李某向保险公司申请理赔。2016年2月，该保险公司向李某下发一份《理赔决定通知书》，以李某所患疾病未达到重大疾病标准为由拒赔，从而引发纠纷。李某遂将其诉至法院，请求判令给付自己重大疾病保险金2万元。

结果

近日，许昌市魏都区人民法院审理后，判决该保险合同格式条款无效，保险公司赔付李某保险金2万元。

法理解说

法院表示，李某与保险公司签订的保险合同已于2011年5月生效，该保险合同是双方当事人真实意思的表示，不违反法律、法规的禁止性规定，合法有效，依法应予保护。本案中，李某所患(左)乳中级别导管原位癌是乳腺癌的一种，属于重大疾病中恶性肿瘤的范围，符合理赔条件。保险公司关于重大疾病的定义属于格式条款，根据合同法第四十条的规定，提供格式条款一方免除其责任、排除对方主要权利的，该格式条款无效。本案中，该公司提供的保险合同中将原位癌排除在重大疾病范围之外，属于免除自身责任、排除原告主要权利的情形，因此该条款无效。原告诉请的重大疾病保险金2万元，于法有据，该院予以支持，遂作出上述判决。

法条链接

格式条款又称为标准条款，是指当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时

未与对方协商的条款，如保险合同、拍卖成交确认书等，都是格式合同。

合同法从维护公平、保护弱者出发，对格式条款从三个方面予以限制：第一，提供格式条款一方有提示、说明的义务，应当提请对方注意免除或者限制其责任的条款，并按照对方的要求予以说明;第二，免除提供格式条款一方当事人主要义务、排除对方当事人主要权利的格式条款无效;第三，对格式条款的理解发生争议的，应按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。