医保基金被称为“保命钱”

医保基金被称为“保命钱”,为用好、管好医保基金,蚌埠市打出组合拳。在确保基金平稳运行的基础上,蚌埠市着力通过基金的杠杆作用,引导分级诊疗,避免过度医疗,医保控费效果初步显现,今年前9个月,蚌埠市医保预算超预算实现近年来同期最低水平。
今年前三季度,全市职工医保参保46.5万人,超额完成省政府下达的参保45.8万人的目标任务,统筹基金收入4.72亿元,同比增加15%；全市参加居民医保人数为37.7万人,基金收入为1.86亿元。“从基金的收支和待遇享受情况来看,蚌埠市的医保运行实现了平稳略有结余的态势,能有效保障参保对象的就医需求。”采访中,市人社局副局长乔洪金介绍说,除了城镇职工医保和居民医保,蚌埠市还有大病医疗救助保险、居民补充保险等,基本实现全民医保、市级统筹,形成了较为成熟的医保救助体系。
面对医疗费用不断增长,医保住院率居高不下,医保政策的调整起到关键的杠杆作用。包括提高使用植入性进口材料的个人自付比例、强化定点医保医师管理、调整住院“门槛费”,以及加强日常巡查等措施,引导患者到基层医疗机构就诊,避免过度医疗。采访中记者了解到,根据全市定点医院预结算数据统计,1-9月份累计超当期分月预算比例为16.79%,支出超预算4296万元,比去年同期的6805万元大幅下降,是近年来同期最低水平。通过对合理医疗费用的有效控制,逐步实现了基金的良性运转。
“管好医保基金,重点是控制不合理费用。”市人社局医保科科长王付青介绍说,去年蚌埠市引入医疗审核系统,根据参保人员在一段时间内的就诊次数、医生的诊疗和开具药量,以及一段时间内的费用等指标,判断是否存在违规现象。通过大数据的筛查,将医疗服务监管由定点医疗机构向前延伸到医保服务医生,实现全环节“电子警察”监管。“监管系统运行近一年的时间,提高监管效率的同时,也节省了人力物力。”王付青说。
控制不合理费用的同时,蚌埠市的医保也继续向大病患者倾斜,提高基金的使用效益。目前,蚌埠市对包括白血病在内的恶性肿瘤患者住院放化疗的,第三次及以上住院门槛费统一为100元,救助金最高支付限额则由每人每年15万元提升至30万元。“用好医保基金并非仅仅是控费,而是完善保障水平,把钱花在刀刃上。”市人社局局长孟祥光介绍说,蚌埠市还在尝试推进第三方审核、完善城镇居民大病保险政策、推广信息系统智能审核,扩大单病种结算范围等新措施,将医保重心从制度建设逐步转向提供服务,不断提高管理效率。