有关医联体内医保的打包核算

日前,市人大代表就三甲医院与社区医疗机构对接情况,视察了北京朝阳医院和六里屯社区卫生服务中心。“破除政策壁垒,医联体内医院医保总费用进行打包核算,单个医院不再单独设限”的建议得到了代表们的广泛赞同。
朝阳医院医联体是本市第一家医联体。朝阳医院院长陈勇介绍,朝阳医院目前有1400张床位,其他基层卫生机构有1200多张,医院一年就出院7万多病人,但三年来下转到社区医院的仅有3000多人。是什么阻碍了病人“向下”流动？在他看来,个人意愿、医保定点、医疗服务能力都是影响因素,而医保政策是其中一个重要方面。
目前,医院执行医保总量控制规定。在双向转诊过程中,医保病人由三甲医院下转至医联体内其他医院,使得医联体内其他医院病床使用率大幅提高,进一步增加医联体内其他医院的医保总费用。朝阳区卫计委相关负责人介绍,每年医保的总额控制指标是按上一年度的实际发生额测算的,因此,组成医联体后,下级医院将有极大可能超出北京市规定的该医院医保总量。他建议,医联体内所有医院的医保总费用进行打包核算,单个医院不再单独设限。
另一方面,由于医疗机构等级不同,部分医疗服务项目和药品不允许在社区卫生服务机构使用,而这些项目与药品是双向转诊患者必需的。患者虽转到社区就诊,但某些药品仍需到三级医院去取,造成“专家下社区,病人转社区,但药品下不去”的情况。代表也建议配齐社区卫生服务中心慢性病药物。
针对基层医疗机构和人大代表的意见建议,市卫计委委员高小俊回应,截至今年9月底,本市共成立38个区域医联体,其中包括38家核心医院,涵盖382家医疗机构。市卫计委正推动医保、医药、医疗“三医联动”,尽快在慢病治疗中实现用药衔接。目前,本市也正在组织重点专科所在的三级医院制定高血压、糖尿病、脑卒中恢复期和冠心病稳定期社区用药及转诊条件,以治疗为目的配置药品。