如何打破医保的三角纠葛?

不肯出院的病人和赶病人出院的医院,孰对孰错？这其中折射的则是现行医保制度的一种尴尬。
我国现行的基本医疗保险制度最早采用的是“两江模式”,最终在全国进行推广是1998年,基本运行是“低水平、广覆盖”,根据统计,目前全国参加基本医疗保险人数已突破1亿元。但在“三医连改”不能及时推进的情况下,现行的基本医疗保险制度存在的一些弊端便体现了出来。
“第三方付费形式的医保制度,这是一个相互约束力非常弱的关系”,中山大学公共卫生管理学院教授梁浩才接受记者采访时认为,基本医疗保险体制中的三大主体医保管理部门、医院、病人三者构成了一个三角关系。
这个三角关系存在以下的特殊性：
第一,对于一般商品,供求双方地位平等,信息对称,是买卖关系。而对于医疗服务,由于医学领域的复杂性,患方只有在患病时,才能略微接触医学知识,这导致医方和患方之间的信息不对称,使得医疗服务这种商品产生一边倒现象,医院在一定程度上成为医疗决定者而非医疗提供者。
第二,对于一般商品,支付者和消费者合二为一,完全是个人消费行为,消费者的购买欲望和购买力完全取决于个人经济实力。而对于医疗服务由于是第三方付费,导致消费者消费行为的自我约束力最差。
第三,对于一般商品,其购买与否取决于消费者的主观意愿。而对于医疗服务,其存在普遍的不确定性,包括患方疾病发生的随机性,医疗服务干预后的随机结果,不同医方治疗疾病后有效性的不确定。同时,由于有较多替代品的存在,需求大多随价格变动而变动,需求价格弹性呈现出多样性。而医疗服务对于患者来说是不可替代的,它的需求价格弹性几乎为零,部分特殊医疗需求呈现刚性。
在公费医疗及劳保医疗保险制度阶段,这三者分离得最为彻底,导致医院和病人完全不顾费用之虑,无穷增大财政压力。 在基本医疗保险制度成立之后,这种关系出现了一定的变化,即保方作为消费者利益集中代表以及第三方监督的角色出现。对医院,保方通过费用结算、监督检查对医院的不合理医疗服务行为和费用进行控制,保证消费者的医疗服务需求得到满足；对消费者,通过板块式和通道式调节个人账户和统筹基金,分摊医疗费用支付,防止本属于个人账户支出的费用过多地冲入统筹基金,造成基金风险。
但我们看到,这种新的基本医疗保障制度的建立才刚刚起步,由于整体保障太低,仍然不能解决以往单纯第三方付费模式存在的很多弊端：医院和病人的信息不对称依然存在,医疗市场的随机性仍然存在。
由此导致的不良后果是：1、对医疗机构而言,为追求经济效益,钻“单元平均结算”政策的空子,采取分解住院、二次住院等手段,增加就诊人次,获取更多单元；或采取降低医疗服务、超“单元标准”停止治疗的手段,节约单元费用留归己用；对医生而言,在医疗费用的支出上,具有明显的医疗服务供方决定特征。2、消费者存在不理性消费行为,在对医疗费用支出制约力度较小的情况下,医疗服务需求会无限制膨胀,很容易出观道德风险,或是把医疗预防保健费用作为疾病治疗的费用。