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2025-06-04
张女士给女儿小玉买了一份保险,其中包括40种重大疾病提前给付的附加险。在保险生效后,小玉因患类风湿性关节炎先后花费十余万元,并且进行了造血干细胞移植术,这期间小玉丧失自理能力一直休学治病。张女士想起自己给女儿买的保险,便找到保险公司申请理赔,但是却遭到了保险公司的拒绝。保险公司在给张女士出具的《理赔决定通知书》中解释说,小玉的病情并没有达到保险合同中写明的严重程度,即合同的第37条:“严重类风湿性关节炎是指风湿性关节炎患者符合以下三项标准:(1)至少包括下列关节中的三组或者以上有广泛受损和畸形改变......(2)手和腕的后前位X拍片检查可见类风湿性关节炎的典型变化......(3)关节的畸形改变至少持续6个月”。张女士认为,小玉已经符合了保险标准的两项,保险公司应当理赔,便将保险公司告到法院。法院审理后查明,小玉的病情虽然不能同时达到该保险的全部三项标准,但是我国《保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,”保险公司提供的格式合同中并没有明确写明必须同时符合三项标准,才进行理赔,所以可以认定小玉符合保险公司的理赔标准,最终法院判决保险公司赔付小玉。
律师提醒您,保险公司出具的合同大多为格式合同,合同中存在一些界定不明、约定不清楚的条款时,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,应当以有利于被保险人和受益人的解释为准。本案中的纠纷是保险关系中十分常见的纠纷,保险法第三十条的规定对被保险人和受益人十分重要。
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