信诚附加意外伤害医疗保险条款

信诚附加意外伤害医疗保险条款

　　保险合同的构成

1 《信诚附加意外伤害医疗保险》(以下简称本附加合同)可附加于我们可供选择的人身保险合同(以下简称主合同)。如您申请投保本附加合同，经我们审核同意后，可以订立合同。主合同的条款适用于本附加合同。若主合同的条款与本附加合同冲突时，以本附加合同为准。

投保年龄

2 您可为与您具有保险利益的、且出生满60天至55周岁的人士(以下简称被保险人)投保本附加合同。

职业变更的处理

3 被保险人变更其职业或职务时，您或被保险人应及时以书面形式通知我们。依照我们的职业分类，我们自收到您书面通知之日起按如下规定办理：

(1) 被保险人所变更的职业或职务危险程度减低的，我们就其差额按月计算退还未满期保险费给您；(2) 被保险人所变更的职业或职务危险程度增加的，我们就其差额按月加收未满期保险费；

(3) 被保险人所变更的职业或职务在拒保范围内的，我们将按月计算退还未满期保险费给您，本附加合同效力终止。被保险人职业或职务变更后，其危险程度增加，发生保险事故之前您或被保险人没有通知我们的，我们按原收保险费与应收保险费的比率折算给付保险金。但被保险人所变更的职业或职务在我们拒保范围内的，我们不承担给付保险金的责任。

　　保险金额

4 您的保险单所载明的本附加合同保险金额。如该保险金额有所变更时，以变更后的保险金额为准。

保险责任的开始

5 本附加合同与主合同同时投保时，主合同的保险责任开始条款适用本附加合同。如您在主合同有效期内申请投保本附加合同，经我们审核同意后会在合同上批注，我们对本附加合同应负的保险责任自生效之日24时开始。本附加合同生效日以批注所载为准。

保险期间及续保

6 本附加合同的保险期为1年，每1年届满时，经我们审核同意并收取续期保险费将延续有效1年。本附加合同可按以上续保方式续保，但终止日不能超过主合同的保险期或被保险人满65周岁后的首个保险单周年日，以较早到达者为准。

保险费

7 本附加合同的保险费以被保险人投保时的职业和职务为基础。续保时按被保险人当时实际年龄和职业核定费率，重新计算保险费。在本附加合同的保险期内，我们有权于每个保险单周年日调整本附加合同的保险费率，但须经中国保险监督管理机构核准通过。如有保险费率调整，我们将以书面形式于保险单周年日前通知您。

保险责任

8 在本附加合同有效期内，被保险人遭受意外伤害事故并以此为直接且单独的原因使身体受到伤害，须在医院接受治疗，就意外伤害事故发生之日起180天内在医院发生的医疗费用，我们将承担以下保险责任：(1) 意外医疗保险金被保险人因该意外伤害事故在医院内(包括门诊、急诊和住院)实际支出的合理且必要的医疗费用，我们扣除免赔额80元后，按100%给付意外医疗保险金，每次意外伤害事故累计给付的意外医疗保险金不超过本附加合同的保险金额。(2) 重症监护室医疗保险金被保险人因该意外伤害事故须入住重症监护室的，在重症监护室接受治疗期间，我们将根据被保险人在重症监护室实际支出的合理且必要的医疗费用给付重症监护室医疗保险金，每次意外伤害事故累计给付的重症监护室医疗保险金不超过本附加合同的保险金额。超出本附加合同保险金额的重症监护室医疗费用可结转到意外医疗保险金中给付。我们在给付以上(1)、(2)项所列的保险金时，如被保险人获得其他任何个人、机构的补偿，我们仅给付剩余的部分。如被保险人由我们所获得的总给付金额大于被保险人实际支出的合理且必要的医疗费用扣除其他任何个人、机构补偿后的差额，所超出的金额必须退还我们。

除外责任

9 被保险人因以下情形之一造成保险事故者，我们不承担保险责任：

(1) 不论在神智清醒与否的状况下自杀或自伤；

(2) 您或身故保险金受益人故意造成的；

(3) 因自身的犯罪行为或因拒捕而导致；

(4) 战争、军事行动、暴乱、叛乱；

(5) 非法服用、吸食或注射违禁药品，成瘾性吸入有毒气体，酗酒或斗殴；

(6) 酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

(7) 从事潜水、滑水、跳伞、攀岩、蹦极跳、赛马、赛车、摔跤、探险活动及特技表演等高风险活动；

(8) 怀孕、流产或分娩；

(9) 药物过敏、食物中毒、医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

(10) 因精神错乱或失常而导致的；

(11) 原子能或核能装置所造成的爆炸、灼热或辐射；牙齿的治疗、修复，矫形整容手术(但因意外伤害事故所致且为必要的治疗手段者，不在此列)。举例若您投保本附加合同保险金额30，000元，保险有效期内被保险人因遭受意外伤害事故在事故发生后180天内先入住重症监护室，其间花费医疗费用40，000元，后转入普通病房，花费医疗费用15，000元，出院后门诊医疗费用1，000元，可获：1. 重症监护室医疗保险金给付： 30，000元2. 意外医疗保险金给付：重症监护医疗保险金未获赔付的医疗费用+普通病房医疗费用+门诊医疗费用-80元=(40，000-30，000)+15，000+1，000-80=25，920元(假设以上费用均在我们保险责任范围内)

受益人(我们的保险金支付给谁)

10 本附加合同各项保险金的受益人为被保险人本人，我们不受理其他指定或变更。如果被保险人身故，我们将应付的保险金给付予仍健在的主合同身故保险金受益人。如果您的保险合同没有指定身故保险金受益人或所有身故保险金受益人先于被保险人身故，则本附加合同应付的保险金将作为被保险人的遗产。

　　如何申请理赔？

11 申领保险金时，应向我们提供下列文件：

(1) 理赔申请书；

(2) 保险合同正本；

(3) 被保险人身份证复印件；

(4) 医院诊断证明书(包括：完整的病历、出院小结及相关的检查检验报告)；

(5) 医疗费用收据正本及医疗费用清单；

(6) 我们所需的其它与索赔相关的证明和资料。本附加合同保险金的请求权，自索赔申请人知道或应当知道保险事故发生之日起2年内不行使而丧失。

　　理赔后

12 我们给付保险金后，本附加合同在有效期内仍然有效。当我们赔付的金额没有达到医疗费用收据支出的医疗费用的金额时，索赔申请人可书面向我们申请领回收据正本，但需同时提供将保留收据正本的单位、机构的证明，我们在收据正本加盖印章并注明已赔付的金额后发还收据正本。

保险责任的终止

13 以下任何一种情况发生时，本附加合同及其保险责任自动终止：

(1) 您在合同有效期内向我们申请终止本附加合同(但如本附加合同附加于《信诚「延康」少儿意外伤害保险》时，则不可单独申请终止)，本附加合同的保险责任自我们收到终止申请当日24时终止。合同终止后，我们在扣除手续费后退还未满期保险费；

(2) 主合同终止或变更为减额缴清保险后；

(3) 本附加合同1年保险期届满之前，您以书面形式通知我们不予续保，本附加合同的效力于该保险单周年日的24时自动终止；

(4) 本附加合同1年保险期届满之前我们以书面形式通知您不接受续保，本附加合同的效力于该保险单周年日的24时自动终止；

(5) 本附加合同保险期终止后；

(6) 本附加合同因其它条款所列情况而终止。

名词释义

14 (1) 意外伤害事故是指外来的、不可预见的、突发的、非本意的、非由疾病引起的，并以此为直接且单独的原因使身体受到伤害的客观事件。

(2) 医院是指有合法营业执照，且具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，全天24小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务，但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构。

(3) 医疗费用是指被保险人在医院治疗期间实际支出的合理且必要的以下费用，包括住院费(床位费)、护理费、挂号费、诊疗费、治疗费、检查费、化验费、手术费、麻醉费、药品费、注射费、处置费、输血费、输氧费、会诊费、救护车费。另特别规定以下费用不在给付范围：空调费、取暖费、膳食费、护工费、陪人费、陪床费、其他费、水电费、通讯费、特需服务费、杂费、营养性药品、本保险合同签发地颁发的社会医疗保险《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目》规定的自费药品和项目以及部份自费药品和项目的自费部份。收据收费项目及金额应与医师处方一致。

(4) 重症监护室是指医院内为患有严重疾病需要重症监护及医疗护理之病人而设立的设施，有重症监护专科医生和护士提供24小时持续护理及治疗，并设有精密监护及复苏抢救的设备，例如：心脏除颤机，人工呼吸机，紧急药物，作生命体征如心率、血压持续测试等。

(5) 手续费是指每张保险单平均承担的营业费用、佣金以及对所承担的保险责任所收取的费用3项之和。