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2025-06-04
基本医疗保险基金支付的医疗费用,由各地确定统筹基金的起付标准和最高支付限额,起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右,起付标准以下的医疗费用,从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决。
以南昌市为例,某职工今年46岁,1999年参加了基本医疗保险,到2006年6月底,该职工医疗保险个人帐户储存额为 2000元,2006年7月,该职工因病住院治疗(以三级医院为例),住院期间发生医疗费用为15万元,那么该职工可以报销多少医疗费,自己应该承担多少医疗费?
假设其发生的医疗费用符合基本医疗保险制度规定,则(1)按照南昌市的规定,职工参加基本医疗保险后,其住院费用从700元起付,30000元封顶。该职工住院费用中:起付700元以内部分由职工负担,701元到10000元之间的,职工可报销82%,即可报销7626元;住院费用中在10001元到20000元部分,职工可报销88%,即可报销8799元;20001到30000元部分,职工可报销94%,即可报销9399元,该职工在医院发生的费用在30000元以内的共可报销25824元。个人承担部分可以从个人帐户中支出,扣除个人帐户支出部分2000元,该职工实际承担30000元以内的医疗费用为2176元。
(2)该职工发生的医疗费用超过30000元的部分,职工可以通过参加大额统筹保险来解决,如果该职工参加了大额统筹保险,那么其医疗费用中30000元以上的部分可以通过大额统筹保险解决相应比例的医疗费用。按照南昌市的规定,该职工30000元以上,120000元以下的部分,医疗保险机构委托商业保险机构赔付90%,即该职工30000元到120000之间的医疗费用可以报销81000。120000元以上的部分由职工自行负担。
(3)该职工所花费的150000医疗费用共计可报销108824元,职工自己负担41176元。
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