误读保险条款 “手术”官司败诉

误读保险条款 “手术”官司败诉

法官提醒公众，在选择保险时，务必详细阅读合同，不要用一般常识去理解保险条款

2003年，陈先生因心脏问题做了一个小手术。身体康复后，陈先生向保险公司提出理赔，却遭到拒绝，而症结居然出在“手术”二字的含义上。

2000年12月8日，陈先生购买了太平洋安泰的“全福还本养老寿险”，附加住院医护补贴终身保险、手术补贴定期医疗保险及人身意外伤害保险。依据附加手术补贴定期医疗保险规定，合同有效期内，保险人因发生意外伤害事故或残疾，经医院医师诊断，必须接受且已经接受手术者，保险公司同时给付手术医疗补贴1600元、其他医疗费用补贴1600元、医疗补贴800元。

2003年8月11日，陈先生因心律失常入院，进行了手术。陈先生根据当初的保险条款向太平洋安泰提出理赔要求，遭拒绝。由此引发一场保险官司。

法庭上，保险公司称，在合同的第15条有一个“释义”：手术是指1997年6月颁布的《上海市各级医疗卫生机构收费标准(汇编)》中所列编码为21001-25413的手术项目。

而陈先生所做的是肺静脉电隔离术，属于射频消融术的一种。在1997年6月颁布的《上海市各级医疗卫生机构收费标准(汇编)》中，射频消融术的编码为13717，不在21001-25413之列。

陈先生认为手术是一个医学概念，任何人都能理解。“手术是指医生用刀子、剪子、针线等医疗器械在病人身体上进行的切除、缝合等治疗。”陈先生引用了《现代汉语词典》的这一解释为自己争辩，他认为自己的情况符合词典的权威解释。

为此，陈先生要求保险公司给付合同中约定的保险金4000元。

浦东法院审理后认为，保险合同系双方当事人真实意思表示，具有法律效力。第15条关于手术的释义是保险公司在拟定保险合同条款时对保险责任范围进行的限定，条款意思明确。据此，法院判令陈先生败诉。法官点评：

法官指出，在陈先生签订的保险合同上载明：“投保人认真阅读了‘投保须知’，已经了解保险合同条款的内容，并充分注意到其中的责任免除条款。”从这起纠纷来看，陈先生当时很有可能没有仔细阅读合同，但是一旦签字就发生法律效力。法官提醒公众，在选择保险时，务必再三阅读合同，不能放过任何细节。与此同时，不要用一般的常识去理解保险条款。