孕产期患乳癌：先治疗还是顾宝宝？难抉择

上海妈妈“生命日记”展现特殊患者的两难境地,引发共鸣孕产期患乳腺癌并不少见,坚持规范治疗可取得较好效果医学指导/中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤医学部主任苏逢锡教授、饶南燕副教授、刘洁琼博士最近,微博上热传一位上海新妈妈的“生命日记”。
她刚生完孩子就被诊断出乳腺癌,由于肿瘤转移,生命已进入倒计时。在日记中,她流露出对孩子、父母、丈夫的纠结心情,对病情进展的无奈,令许多人读后潸然泪下。生育和哺乳被认为是预防乳腺癌的积极因素,然而,孕产妇患乳腺癌的现象并不少见。
得病后,许多人进退两难：孕妇在坚持治疗和留不留胎儿之间纠结,新妈妈则常面临“先不管孩子,坚持治疗延续生命”和“照顾孩子放弃治疗,不留遗憾地走完生命”的痛苦抉择。孕产期患乳腺癌,究竟该如何应对？专家呼吁别轻言放弃治疗。新闻回放：刚当妈就要和宝宝永别上海网友qhqls经5年备孕,于去年7月生下一个健康的宝宝。可命运却和她开了个大玩笑：出月子没多久,她被确诊为“炎性乳腺癌”。由于肿瘤已多处转移,她的生命只剩几个月。“这意味着我连宝宝的一岁生日也不能给他过了。”这位网友在日记中写道,乳腺癌靶向药物价格不菲,而炎性乳腺癌的预后不佳,她担心家里人财两失,宁可多陪陪即将失去母亲的宝宝。在跟帖中,许多网友鼓励她坚持治疗,不要轻言放弃。特殊乳腺癌起病很像急性乳腺炎“炎性乳腺癌是一种恶性程度比较高的乳腺癌,25%的患者确诊时已发生远处转移。”中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤医学部主任苏逢锡教授指出,炎性乳腺癌发病率比较低,在所有乳腺癌中只占1%~5%,并非只侵袭孕产妇。和其他类型的乳腺癌相比,它的治疗效果要差一些,但是经过规范治疗,患者五年生存率仍然可以达到30%,没必要轻言放弃。和其他类型的乳腺癌不同,炎性乳腺癌患者的乳房可以在六个月内甚至短短几周内迅速增大,有时患侧乳房可以比健康乳房大一倍。而其他类型的乳腺癌患者乳房增大的速度比较慢。炎性乳腺癌患者的乳房会出现红、肿、热、痛等症状,很像急性乳腺炎,但采用抗炎症治疗无效。“炎性乳腺癌患侧乳房超过三分之一的皮肤有红肿,随着病情的进展,超过三分之二的皮肤变得像橘皮一样皱皱巴巴,而普通乳腺癌患者皮肤改变没有这么严重。”
中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤医学部刘洁琼博士表示,做穿刺检查时,常会发现患者真皮层也被肿瘤浸润,皮下的淋巴管部分有癌栓。孕产妇得乳腺癌原因未必怪怀孕不少孕产妇在得知自己患了乳腺癌后,都无法理解：“不是说‘不生育、不哺乳才是乳腺癌高危因素’吗？”苏逢锡解释说,乳腺癌的高危因素包括遗传、环境污染、激素水平、精神压力、晚育等,在孕产期检查出乳腺癌,并不能归咎于妊娠过程。“肿瘤细胞是倍增的,从一个细胞长到1厘米大小,通常要三年半左右。”他说,患者的病根早在孕产期之前就埋下了。不过,孕期激素水平高,也是肿瘤加速生长的诱因之一。他建议,鉴于孕产妇治疗时遇到的问题比普通患者要复杂,有乳腺癌风险的人群最好在备孕时做乳腺癌筛查,提早解决隐患。选治疗策略要看孕周孕产妇该选择何种策略,才能在治疗和对宝宝的影响之间找到平衡点？苏逢锡指出,孕妇要看孕周。中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤医学部饶南燕副教授指出,如果孕周小于12周即孕早期,最好的策略是终止妊娠,妈妈马上进行治疗。
据了解,大多数乳腺癌的预后效果较好,在病情没有复发,且经过严格医学评估后,患者仍有机会再做母亲。如果孕周超过35周,通常建议经评估后做剖宫产,将宝宝生下后,妈妈再做治疗。由于治疗药物的影响,宝宝只能接受人工喂养。最纠结的当属处于孕中期的患者：做化疗,可能危及孩子,不做化疗,则会令肿瘤加速生长。专家指出,这部分患者可以继续妊娠。“继续妊娠并不意味着对乳腺癌听之任之,需要通过积极的化疗或手术治疗来控制乳腺癌的发展。”饶南燕指出,治疗乳腺癌的手段主要包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗和靶向药物治疗,但并非都适合妊娠期患者。其中,靶向、放疗和内分泌治疗对胎儿的发育可能有影响,在整个妊娠期间都应避免。苏逢锡指出,化疗在孕中后期是可以进行的,对胎儿的健康影响不大,但必须极为精确地实施。保乳与全切除生存率无区别据苏逢锡介绍,乳腺癌的常规治疗策略为术前接受四次新辅助化疗,缩小肿瘤大小,然而根据情况进行保乳手术或全切除手术,患者要进行前哨淋巴结活检或者腋窝淋巴结清扫。
手术后需进行放疗,少部分患者还需加上化疗。如果病人检出HER2阳性,则可采用靶向药物进行治疗。“能不能做保乳手术？”这是孕产期乳腺癌患者最常询问的问题之一。她们大多二三十岁,更为看重生命的质量。而家人常常劝阻,担心“做了保乳手术,肿瘤切不干净,容易复发”。实际上,这种顾虑是不必要的。苏逢锡介绍,根据国外30年的追踪调查显示,只要医生严格掌握手术指征,保乳手术与全切除手术的生存率并无区别。“即使是晚期的乳腺癌,也不一定不能保乳。”苏逢锡说,例如局部晚期患者的病灶没有转移,但肿瘤比较大,可以先进行新辅助化疗,等肿瘤缩小后,如果符合保乳的手术指征,仍然可以进行保乳。