医疗保险基金的概念

医疗保险基金是一个较为复杂的概念,其具体内涵和外延由于世界各国在社会经济发展水平、政治制度、文化习俗、待遇给付水平、医疗保险制度的模式、制度的内容以及具体项目构成等方面的不同而存在较大的差异。此外,随着一国医疗保险模式的发展或转变(例如：由原来的社会医疗保险模式转变为国家卫生保障模式)、医疗保险制度的改革,其具体的内涵和外延也是不断演进和变化的,因此其又是一个动态的概念。
　　就我国而言,不少研究者从不同的角度,对医疗保险基金给予了不同的定义。例如：
　　学者陈智明认为,“医疗保险基金是以立法或约定的方式,由参与医疗保险的企事业单位、机关团体和个人缴纳的医疗保险费汇集而成,保险机构组织和管理的,用于补偿参保人因疾病、伤残或生育所耗医疗费用的货币形态的后备基金。”
　　学者王保真认为,“医疗保险基金是指通过法律或合同的形式,由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下,缴纳规定数量的医疗保险费而建立的,为保险人提供基本医疗保障的专项基金。
　　医疗保险基金由医疗保险机构组织经营和管理,用于偿付保险合同规定范围内的参保人因疾病、伤残或生育等全部或部分的医疗费用。”
　　学者吴明则认为,“医疗保险基金是指医疗保障部门根据法律规定,通过各种渠道筹集的主要用于支付保障对象全部或部分医疗费用的专项资金,这里的医疗费用特指医疗保障制度覆盖的保障对象在获得医疗服务时所发生的直接医疗费用,不包括其患病所造成的直接非医疗费用和间接费用。”
　　从以上论述不难看出,尽管我国理论界对医疗保险基金缺乏统一的定义,但是如果从以下几个方面加以把握,将有助于我们对这一概念有着全面、准确的理解：
　　第一,医疗保险基金的实质是来源于劳动者所创造价值的一部分,由国家、企事业单位和劳动者个人三方共同负担。作为整个社会保险基金的构成部分,与其他项目的社会保险基金(如养老保险基金、工伤保险基金等)一样,医疗保险基金也是来源于劳动者所创造的价值的一部分。其中：国家从财政预算中提取一定的比例,投入到医疗保险基金的那部分资金,实际上是国家借助于其公权利参与国民收入分配和再分配的结果。它来源于社会总产品中的秽(可变资本)和m(剩余价值)部分,来源于物质生产部门和非物质生产部门所缴纳的税款。至于企事业单位所负担的那部分医疗保险基金,或者来自m(物质生产部门),或者来自V和m兼而有之(非物质生产部门)。最后,来源于劳动者个人所缴纳的那部分医疗保险基金,则直接来源于口。因此,从宏观角度来看,整个医疗保险基金是由国家、参加医疗保险的企事业单位和劳动者个人这三方共同负担的,这也是由现代医疗保险制度的本质和特征共同决定的。
第二,需要明确医疗保险资金与医疗保险基金这两个概念的区别。一般认为,医疗保险资金比医疗保险基金的外延要宽泛一些,这两者都是医疗保险费在不同时间、不同阶段的称谓。医疗保险费在筹集的过程之中被称为医疗保险资金,而一旦筹集阶段完成之后,进人专门的账户,则被称为医疗保险基金。因此,医疗保险基金是医疗保险资金的特殊形式,是医疗保险资金运行的最终结果。
　　第三,医疗保险基金是按照有关法律或约定的方式,根据事先确定的缴费费率,由特定的医疗保险机构向参加医疗保险的企事业单位和个人进行征缴、汇集,并进行管理和运营的专项资金。
　　第四,医疗保险基金的主要用途是补偿参保个人符合医疗保险规定范围内的直接医疗费用,包括门诊费用、住院费用和其他特殊检查费用,不包括患病期间所发生的直接非医疗费用和间接费用。
　　第五,医疗保险基金作为一种货币形态的后备基金,其在筹集、分配和使用等环节都是采用货币形式。
　　因此,我们认为,医疗保险基金是指根据国家有关法律或合同事先约定的方式,由国家财政、企事业单位及参保个人共同出资建立的,对参保个人所发生的疾病风险给予基本保障,补偿个人患病期问所发生的医疗费用的专项性资金,它是整个医疗保险制度运行的物资基础和资金保障。