如何以有限的医保基金保障百姓病有所医

面对医保覆盖率98%、医保基金收入趋于饱和,医疗费用总额及门诊、住院次均费用逐年上升的形势,他们是如何以有限的医保基金保障百姓“病有所医”的?

濮阳的定点医院、药商、医保机构三方谈判机制,作为破除药价虚高、以药养医的有效手段,曾获人社部肯定。然而,地市级医保机构无权参与“三甲”医院价格谈判的“红头文件”,使多数重特大病人医疗权益仍难有效保障。医保机构在调查中发现:医师在医保基金使用上拥有绝对话语权、处置权和供给权,不仅医保机构甚至连医院都难以监管。

于是,濮阳市对市县乡三级医院实行医保医师制,将原来限于对医院医疗服务的监管,延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。与考取医保医师资格的3025名医保医师逐一签订服务协议,明确对滥检查、滥开药等行为的责任认定及处罚措施,通过异地专家抽检处方、病历等方式,先后对11家定点医院“断奶”一年,对50多名违规医保医师通报批评,其中3名被取消医保服务资格。

至今年6月底,全市次均门诊费用下降6.5%,住院病人药品费用下降4.4%,自费药品率由2.6%降至1.1%。病人权益得到有效维护,医保基金进入“良性循环”。