珠海市基本医疗保险待遇

珠海市人力资源和社会保障局-医疗生育保险科。
拟订社会基本医疗保险、生育保险、补充医疗保险的基本政策、技术标准和管理办法；拟订医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施的范围及支付标准；拟订医疗保险定点服务单位的管理及费用支付等办法,审定医疗费用结算标准及费用超支补偿标准；拟订医疗、生育保险政策规划并组织实施及监督管理；承担定点服务单位的确定、监督、考核和奖惩；承担医疗、生育保险政策的宣传、培训、咨询及指导工作。
珠海市基本医疗保险待遇
参保人自缴费次月1日起所发生的符合本市职工医保支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用（下称核准医疗费用）由居民医保基金按本办法规定支付。参保人停止缴交居民医保费的,自停止缴费的次月1日起停止享受居民医保待遇。参保人中断缴费时间在2个月内再缴费的视同连续参保,期间所发生的医疗费用按本办法规定支付；中断缴费时间超过2个月再缴费的视同新参保。
居民医保基金支付参保人住院核准医疗费用（含血液透析和腹膜透析）设置起付标准、最高支付限额和支付比例。（一）起付标准按本市职工医保相关规定执行。（二）最高支付限额按本人连续缴费时间确定：1.连续缴费时间在6个月以内（含6个月）的,限额5000元（含自付部分,下同）。2.连续缴费时间6个月以上、1年以下（含1年）的,限额1万元。
3.连续缴费时间1年以上、2年以下（含2年）的,每社保年度（当年的7月1日起至次年的6月30日止,下同）限额5万元。4.连续缴费时间2年以上的,每社保年度限额10万元。（三）社保年度内参保人所发生的起付标准以上、最高支付限额内的核准医疗费用,按以下比例支付：1.1万元及以下部分（含自付部分,下同）,在一级医院就医的支付80%、在二级医院就医的支付65%、在三级医院就医的支付50%。2.1万元以上、5万元（含5万元）以下部分支付50%。3.5万元以上、10万元（含10万元）以下部分支付60%。其中单价在1000元及以上的一次性材料费由居民医保基金支付50%。参保人患有职工医保《门诊报销病种目录》中的疾病时,一个社保年度内所发生的核准医疗费用,在所患病种支付限额内,属中额费用病种的由居民医保基金支付50%,属高额费用病种的由居民医保基金支付65%。参保人到市外定点医疗机构就医,须经市社会保险经办机构核准,其所发生的核准医疗费用按第十六条、第十七条规定执行。参保人未经核准到市外定点医疗机构就医（急诊抢救除外）,门诊费用自理,住院核准医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以内的部分,由居民医保基金支付30%；其中单价在1000元及以上的一次性材料费用由居民医保基金支付25%。居民医保不设常住异地就医。居民医保基金不予支付的费用范围：（一）非治疗性费用：救护车费、住院陪护费、护工费、陪人床位费、会诊交通费、伙食费等。（二）生活用品费用：脸盆费、口盅费、餐具费、拖鞋费等。（三）各种按摩保健用品费用。（四）各种美容、整形、矫形、减肥、戒毒等检查治疗费用,如镶牙、牙列正畸术、验光、配镜、眼科准分子激光治疗等。
（五）各种健康体检费用、疗养费用。（六）残疾康复费用、麻风病治疗费用。（七）因无有效驾驶证或驾驶证被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无有效牌证车辆、酒后驾驶、打架斗殴,服用、吸食或注射毒品以及犯罪所发生的医疗费用。（八）自杀、自伤或自残所发生的医疗费用（精神病人除外）。（九）属其他责任人应承担的责任部分,但以下情形除外：1.经司法强制执行程序,受害方未能得到赔偿的。2.治安、刑事、交通事故等案件立案后6个月以上未能确定责任人的。（十）超出本市职工医保规定标准的床位费用。（十一）港、澳、台地区及国外发生的医疗费用。（十二）其它不符合国家、省、市职工医保规定的费用。