保险小课堂;索赔基础知识

一、基本概念

(一)索赔

被保险人或受益人在保险标的因保险事故发生后，依照保险合同请求保险人给付保险金的意思表示。

(二)理赔

保险公司应被保险人或受益人的申请，以保险合同为依据，审核认定保险责任，对属于保险责任范围内的事故，履行给付保险金义务的过程。

(三)保险责任

保险人对于合同约定之保险事故所致的损害负给付保险金的责任。

(四)保险责任构成要件(四者缺一不可)

1、被保险人在保单有效期内发生了保险事故

2、保险事故必须是相应人身保险合同约定范围内的事故

3、保险事故造成被保险人实际人身损害的后果

4、保险事故与损害后果之间要存在因果关系

二、索赔实务

(一)、报案

1、报案人：投保人、被保险人、受益人、出险人的亲戚、朋友、代理人都可以向保险公司报案。

2、报案方式：上门报案、电话报案、传真报案、其它通讯方式报案。

3、报案时效：保险事故发生当日内通知保险公司。

4、报案内容：被保险人姓名、保单号、事故原因、出险地点、被保险人现状、报案人联系方式

(二)、理赔申请

1、发生保险事故后请与代理人联系，或拨打理赔咨询服务电话

2、应备文件

理赔申请基本文件：

1)、理赔申请表

2)、授权委托书(适用于委托办理)

3)、保险合同

4)、关系人的身份证明

*申请重大疾病所需文件：(包括基本文件)

1)、临床确诊诊断证明书

2)、病理、血液及其它科学方法检验报告

*申请意外伤害给付所需文件：(包括基本文件)

1)、 意外证明-交通事故责任认定书、派出所证明、工伤证明、单位证明、或其他证人证明等。

2)、 意外情况说明

*申请残疾给付金所需文件：(包括基本文件)

10)、 残疾鉴定报告

*申请身故保险金所需文件：(包括基本文件)

1)、 被保险人死亡证明书、火化证、户籍注销证明、受益人身份证明(法定继承需提供公证书或相关证明)。

2)、 意外死亡需提供意外事故证明。

*对门诊费用理赔资料的需求：

1)、门诊病历

2)、门诊发票(发票上标注药费必须提供对应处方或药品清单；发票标注检查项目的必须提供相应检查报告单)

*对住院费用理赔资料的需求：

1)、出院小结或出院证明

2)、住院发票报销联(如基本医疗或其他途径已报销，可提供住院发票客户留存联，但须同时提供报销方的结算凭证原件。)

3)、住院费用清单

(三)、理赔领款：

为了方便客户和确保资金安全，可通过以下方式领取理赔款项：

1、所有理赔款均可通过转帐方式领取

2、1千元以下的理赔款项可由受益人到保险公司领取现金。

三、专业术语释义

●意外伤害事故：外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，以上四个条件须同时满足，才能定义为意外伤害事故。

●住院：被保险人因疾病或遭受意外伤害事故而入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、其它非正式病房、挂床住院及不合理的住院。

●住院日数: 被保险人在医院住院部病房内实际的住院治疗日数，住院满二十四小时为一日。

●既往症：指在保险合同生效日之前罹患的被保险人或投保人已知或应当知道的而未如实书面告知的有关疾病或症状。