基本医疗保险药费是如何赔付的

“医保支付标准”是指三大基本医保的参保人员在使用医保目录内药品时，医保基金支付药品费用的基准。医保基金根据药品的支付标准及医保支付规定，向基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(合称“定点机构”)支付药品费用。

在医保药品按比例支付的情况下，药品存在顺加成时，药价越高，医院盈利越多；药品零加成时，药价越高，药品供应商给医院的灰色利润空间越大。

而医保支付标准的实施，让医疗机构成为主动压低药品采购价的主体。由于医疗机构能够掌握药品真实的市场需求，因此以医疗机构为主体去压低药品价格，效率要比招标办等非直接利益相关的政府部门更高。这也是医保支付标准能够引导形成药品真实市场价的原因。

基本医疗保险参保人员使用西药和中成药发生的费用，超出药品目录范围的基本医疗保险基金不予支付，属于药品目录范围内的按以下原则支付，一是使用“甲类名录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定的标准给予支付；二是使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由职工自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准给予支付。

使用中药饮片所发生的费用，属于药品目录内的，基本医疗保险基金不予支付，不在药品目录的，按基本医疗保险规定的标准给予支付。例如，某统筹地区的起付标准为800元，最高支付限额为2.5万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为10%，乙类药品个人首先自付20%。现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3万元，其中，药品费用1万元，6000元为使用甲类药品的费用，3000元为使用乙类药品的费用，1000元为非《基本医疗保险药品目录》内的药品费用。则该职工医疗费用支付办法如下：

1、职工首先个人自付的乙类药品的费用为：

3000×20%＝600元；

自付非《基本医疗保险药品目录》药品费用：1000元

2、甲类药品6000元、乙类药品费用在个人自付后余下的2200元与其他医药费用一并共28400元，纳入统筹基金支付范围，按基本医疗保险的规定支付起付标准以上费用为27600元，统筹基金按例支付：

--起付线以下由个人自付或个人帐户支付：800元

--起付线以上由统筹基金支付：27600×90%＝24840元

个人自付： 27600×10%＝2760元。

根据以上计算，该职工发生的30000元住院医疗费用中，个人自付和个人帐户支付总额为：1000+600+800+2760=5160元，统筹基金支付为24840元。

如此一来，药企将面临更大的降价压力。业内人士告诉记者，对于疗效更优或者难以替代的创新药，降价压力不大；存在较多可替代品的高价药品则面临较大的降价压力。比如，完成仿制药一致性评价的进口原研药、生产厂家较多的中成药，部分有较多竞争替代品的中药独家品种，都面临较大的降价压力。