健康险的特殊条款有哪些

在健康保险合同中，除适用一般人寿保险的宽限期条款、复效条款、不可抗辩条款等条款之外，由于健康保险的危险具有变动性和不易预测性、赔付危险大，保险人对所承担的保险金给付责任还规定了一些特殊的条款，即健康保险所独有的条款。

不同年龄的人具有不同的健康状况，年龄过高或过低都存在较常人更高的健康方面的危险，因此年龄大小是保险人在决定是否承保时所要考虑的一个重要因素一般，健康保险的承保年龄多为3岁以上、60岁以下，个别情况下可以放宽到0~70岁。

健康保险条款一般还会约定一旦发生投保人要求增加保险金额度的情况，要安排新的一段的观察期(比如90天)。在增加保额后的这一段观察期内，如果发生责任范围内的保险事故，保险公司不承担所增部分的保险金的给付义务，这显然是出于杜绝“逆选择”的需要。

由于健康保险所承保的内容与一般人寿保险不同，故而其保单形式也存在很多不同之处，有些条款并不是每种医疗保险都有的。在保单条款中也有某些特殊的规定，例如自动垫付保费、保单贷款、无赔付优待等。在投保的时候必须重点关注特殊的条款，这些特殊条款主要集中在以下几个方面：

连续有效条款

健康保险的保险期限通常为一年。

一般的健康保险条款都注明保单在什么条件下失效，在什么条件下可自动续保，常见的有以下几种情况：

1、定期保单

这种保单规定了有效期限，一旦期满，被保险人必须重新投保。在保险期限内，保险人不能提出解除或终止合同，也不能要求改变保险费或保险责任。但合同期满后，被保险人重新投保时，保险公司有权拒绝承保或要求改变保费和保险责任。

2、可取消保单

对于这种保单，被保险人或保险公司在任何时候都可以提出终止合同或改变保险费以及合同条件、保障范围，但对于已经发生尚未处理完毕的保险事故，仍应按照原来规定的合同条件和保障范围承担责任。这种保单的优点在于保险公司承担的风险小，所以成本低，并对承保条件要求不严格。

3、续保

一般有两种不同的续保条款：一是条件性续保——只要被保险人符合合同规定的条件。就可续保其合同，直到某一特定的时间或年数；二是保证性续保——只要被保险人继续交费，其合同可继续有效，直到一个规定的年龄，在这期间，保险公司不能单方面改变合同中的任何条件。

4、不可取消条款

就是对被保险人和保险人而言，都不得要求取消保险合同，被保险人不能要求退费。但如果被保险人不能交纳保费时，保险公司可自动终止合同。

严格的承保条件

由于疾病是健康保险的主要风险，因此对疾病产生的因素需要进行严格地审查，一般是根据被保险人的病例来判断，了解被保险人身体的既往史、现病史，有时还需要了解被保险人的家族病史。另外，还要对被保险人所从事的职业、居住的地理位置及生活方式进行评估。在承保标准方面，一般有以下几种规定：

1、观察期

住院医疗保险和重大疾病保险都规定有一个观察期（或称免责期）。观察期一般是在自合同生效日起90天或180天，在此期间内发生的保险事故，保险公司不负责赔付。

2、次健体保单

对于不能达到条款规定健康要求的被保险人，一般按照次健体保单来承保，这时可能采用的方法有两种：一是提高保费；二是重新规定承保范围，比如，将某种疾病（或某种保险责任）作为批注除外后，才予以承保。

3、特殊疾病保单

对于被保险人所患的特殊疾病，保险公司制定出特种条款，以承保规定的特殊疾病。

免赔额条款

这是医疗保险的主要特征之一，这种规定对保险公司和被保险人都有利。在医疗费用方面，保单中规定了免赔额，即保险费用给付的最低限额。保险公司只负责超过免赔额的部分。免赔额的计算一般有两种：

1、单一赔款免赔额，针对每次赔款的数额。

2、全年免赔额，按每年赔款总计，超过一年数额后才赔付。

给付条件

可以赔付的费用包括门诊费、药费、住院费、护理费、医院杂费、手术费和各种检查费等。医疗费用保险一般规定一个最高保险金额，保险公司在此限度内支付被保险人所发生的费用，超过此限额时，保险公司停止支付。在一个年度内，当医疗费用的支出累计超过免赔额时，被保险人才有资格申请给付各种医疗费用。

另外，跟养老、储蓄、分红和身故赔偿不同，无论是享受社会保险福利或者投保商业保险，健康险种的投保人得到赔偿金额的总和，都不能超过医疗支出费用的总额。如果投保人先得到社会福利保险的赔付，那么，商业保险只能赔付剩下的部分。

健康保险的被保险人的个体差异很大，其医疗费用支出的高低差异也很大，因此为保障保险人和大多数被保险人的利益，规定医疗保险金的最高给付限额，可以控制总的支出水平。而对于具有定额保险性质的健康保险，如大病保险等，通常没有赔偿限额，而是依约定保险金额实行定额赔偿。