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2025-06-01
农村小编介绍,基金分为门诊医疗费用补偿基金60元/人、住院医疗费用补偿基金500元/人(其中特大病救治基金75元/人)、大病基金30元/人、风险储备基金10元/人。
1.门诊医疗费用补偿基金。主要用于普通门诊统筹补偿和特殊慢性病门诊补偿。
(1)普通门诊统筹补偿。普通门诊统筹补偿实行实时结报,参合农民在镇、村两级定点医疗机构门诊就诊,单张门诊处方可报药品费用最高限额为40元,报销比例为50%,继续实行一般诊疗费政策,村级定点医疗机构一般诊疗费用5元,报销4元,乡镇定点医疗机构一般诊疗费用10元,报销9元,每人每天限报销一次,每人每年累计补偿封顶线为220元,县级以上医疗机构(含县级)门诊不予报销。普通门诊统筹补偿根据参合人数按人均55元标准,实行乡镇、区街总量包干。
(2)特殊慢性病门诊补偿。器官移植抗排异治疗的参保对象,全年最高享受4000元的限额补偿;恶性肿瘤、慢性肝炎、失代偿肝硬化、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病、精神分裂症、结核病、类风湿性关节炎、糖尿病、癫痫病、帕金森症、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、系统性红斑狼疮、肾病综合征、银屑病、甲亢、溃疡性结肠炎、消化性溃疡等慢性病参保对象,全年普通门诊报销满220元后,超过部分按40%给予补偿,全年2500元封顶。
2.住院医疗费用补偿基金。用于参合人员因疾病住院而发生医疗费用的补偿。对因打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故、工伤及其他意外事故、流产、堕胎、计划生育后遗症和其他计划外生育等所发生的医疗费用,不享受新型基金补偿。为了建立合理医疗消费观念,引导参合群众到基层医疗卫生机构就医,对各级医疗机构设定不同标准的住院补偿起付线,并进一步拉开不同级别医疗机构补偿比例。
(1)起付线:参合农民在乡镇医疗机构住院每次起付线为200元;在县级医疗机构住院每次起付线为400元;在市外医疗机构和非定点医疗机构住院每次起付线为800元。
(2)补偿报销比例:实行按医院分类报销,剔除不可报销医药费用,凡符合报销范围的住院医药费用,超过起付线以上部分报销比例分别为:乡镇医院(含乡镇卫生院、乡镇中心卫生院) 84%县级医院(市人民医院、中医院) 72%市外定点医疗机构 55%非定点医疗机构 40%不断健全转院制度,因病情需要到市外定点医疗机构住院的,需县级医疗机构出具转院证明,并到市合管办办理转院手续。未办理转院手续的,一律按非定点医疗机构的比例予以报销。实行按病种定额付费管理的病种,其补偿办法按《海门市单病种定额付费管理试行办法》执行。
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