医保住院报销费用难计算;报销比例有规定

医疗保险住院报销有何范围呢？医保住院的手续如何办理呢？住院待遇标准又是什么呢？住院费用如何结算？一、广州医保报销的范围 ,医保报销的范围仅限于医保目录上的药品、检查、治疗方式、标准内的住宿费等。超出目录范围的项目,您必须自行支付,称为自费项目。
而在目录上,部分项目的报销比例会有所不同。但您不需要过分担心,只要您办理入院手续时已经出示医保卡,根据有关规定,医生在开医保范围外的药品、检查等前,必须征求您的同意,并获得您的签字授权。
同样的,门诊挂号时也应该出示医保卡,否则医生开出了医保目录外的自费项目,您是不可以用医保卡个人账户进行支付的。如果您是急症病人,需要补办手续的,请向医生声明您是医保参保人。如果您并不在乎钱,且对医保目录上的药品或项目有保留,期望使用自费药物或治疗的,也请向医生声明,否则医生会尽量给你开可报销的项目。
提示：医保的报销范围仅限于住院期间及费用及出院带药物的费用。之前的门诊检查和治疗费用是不能报销的。而出院后的检查及治疗费用也是不能报销的。所以,建议：
1、如果您经过初步检查,已经确定要住院的话,尽量不要在门诊做过量的检查和治疗,尽快入院,入院后再详细检查和治疗。只有住院期间的检查和治疗才会报销。
2、尽管医保条例对出院的标准和带药的标准有规范。但如果可能,应该尽量在院内治疗,尽量不要因为其他原因主动提前出院。出院时,如果可能,应该请医生尽量多开几天的药物。出来后的复诊就不再享受报销的待遇了。本地宝提醒：基本医疗保险和住院保用医保卡在广州住院治疗,可到本市任何一间提供医保住院医疗服务的定点医疗机构住院,定点医疗机构等级越高,其医疗收费标准也相应越高（如三级甲等医院收费可上浮15%,医保起付标准和共付段自付比例也高于二级、一级医院）。
二、医保报销手续办理： 办理住院登记时,需出示医疗保险卡和身份证,医院将在医保信息系统查询核对参保人的个人资料、缴费等情况,并为其办理入院手续。住院期间,请您提醒医生注意,如使用自费的药品、诊疗项目及医疗服务设施,须经患者或家属签字同意。经住院治疗符合出院标准的,由主诊医生开具出院通知单后,参保人持出院通知单和医疗保险卡到出院处办理结算手续。
出院带药,一般不超过7日药量。出院结算时,参保人或家属须在《广州市医疗保险费用结算单》上签名确认。本地宝提醒：挂号的时候直接拿社保卡登记,能刷社保卡的地方直接刷社保卡,不能刷的就拿信用卡呀,银行卡,或现金都行。
先住院,住院那一块是凭发票报销的。不要和医保中心说好。以后直接拿发票去报销就可以了。到时候拿病历,医生诊断证明书,费用清单,发票等去报销。就拿医院那一大叠纸,别丢了。
三、住院待遇标准（不同保险享受待遇不同）,
1、参加城镇职工医保或灵活就业人员医保的住院待遇标准 ,不同等级医院起付标准 ,医院等级起付标准（元）在职职工退休职工 ,一级医院500350 ,二级医院1000700,三级医院20001400 ,这里的起付点指医保范围内的费用部分,起付点以下的金额,由个人负担,超过部分才会按报销比例报销。
住院医疗费用双方分担比例一览表 ,医院等级在职职工退休职工 ,统筹基金支付个人支付统筹基金支付个人支付 ,一级医院90%10%93%7% ,二级医院85%15%89．5%10．5%,三级医院80%20%86%14% 。
2、参加外来工医保享受待遇标准 ,符合规定条件,参保单位成功办理了登记并缴费,从缴费的次月起,参保人如患病需要就医,即可享受门诊统筹、门诊慢性病、门诊特定项目以及住院等统筹支付待遇：
住院医疗总费用计算,住院总医疗费用 ,自费费用基本医疗费用,超过年度基金最高支付限额部分的费用起付线基本医疗费用共付段 ,个人支付比例统筹基金支付比例 ,一级医院250元一级医院28%一级医院72% ,二级医院500元二级医院32%二级医院68%,三级医院1000元三级医院36%三级医院64% ,个人应负担费用统筹基金负担费用,起付标准：
指医保统筹金支付前按规定必须先由参保人个人支付的基本医疗费用额度。住院总医疗费用中个人应负担的费用：
（1）起付标准及以下的费用；
（2）基本医疗费用共付段中应由个人按比例支付的费用；
（3）基本医疗保险“三个目录”范围外的费用,包括乙类先自付费用、自费项目费用及超标准的床位费用；
（4）超过年度基金最高支付限额部分的费用 ,实际的报销金额=（住院总费用—自付费用—起付线）*报销比例。
3、参加广州城镇居民医保享受待遇标准,本地宝提醒：从2010年起,广州市城镇居民基本医疗保险年度（以下简称“居民医保年度”）调整为：当年的9月1日至次年的8月31日。
2009居民医保年度相应调整为：2009年7月1日至2010年8月31日。2010年广州市城镇居民基本医疗保险待遇有所调整,以下表为准：参保人群住院起付标准首次参保的共付段住院及,门诊特定项目基金支付比例普通门（急）诊待遇 ,待遇范围待遇标准 ,未成年人及在校学生一级医院150元 ,二级医院300元 ,三级医院600元一级医院85％,二级医院75％ ,三级医院65％按规定就医属于基本医疗保险药品目录范围内的药费在社区卫生服务机构或所在学校的医疗机构就医基金按80％的比例支付。
在其他医疗机构就医基金按50％的比例支付；最高支付限额：300元/人·月。非从业居民一级医院500元 ,二级医院1000元 ,三级医院2000元一级医院75％ ,二级医院65％,三级医院55％无普通门（急）诊待遇 ,老年,居民一级医院350元,二级医院700元 ,三级医院1400元在社区卫生服务机构就医基金按50％的比例支付；最高支付限额：100元/人·月。
四、举例说明：以梁先生（梁先生参加的是城镇职工医保）的情况为例,如果医保项目11000元,自费项目800元。
那么在一级医院治疗的话,费用计算算法如下：报销部分：（11000-500）X90%=9450元。个人负担部分：（11000-9450）+800=2350元。
在二级医院治疗的话,费用计算算法如下：报销部分：（11000-1000）X85%=8500元。个人负担部分：（11000-8500）+800=3300元。
在三级医院治疗的话,费用计算算法如下：报销部分：（11000-2000）X80%=7200元。个人负担部分：（11000-7200）+800=4600元。梁先生选择的中山一院是三级甲等医院,按这个费用情况,将会比在一级医院多花2250元左右。
因此,建议您根据自己的情况与附近医院的情况,合理选择就医的医院,在一、二级医院就医可以大大降低您自负的费用。如何用医保卡支付住院费用 ,梁先生为例,他的总费用11800元,其中医保报销7200元。实际需要支付费用4600元。由于他入院时用信用卡支付了预付金6000元。
所以,结算时可以直接由医院退回现金1400元。但考虑到医保卡个人账户还有4000元,他决定用医保卡支付3600元。告知结算工作人员后,刷医保卡3600元。医院退回现金5000元。为了结算方便,您最好事前到任意有银联标志的柜员机上查询一下医保卡个人账户的余额。因为结算工作人员是无法查看到的,如果您也不清楚的话,余额足够付全部款项还好,如果只够付一部分,就只能慢慢试了。
除了影响工作人员的效率外,更会影响后面排队的人。我们回头来看看梁先生的整个住院费用：总费用11800元,其中： 医保报销7200元（由医保中心直接与医院结算）,医保卡个人账户支付3600元 ,个人现金支付医保项目费用200元 ,个人现金支付自费项目800元。
五、住院费用如何结算 。
1、住院费用结算采用后付式的服务项目结算法子：
（1）参保人员出院时,医疗中心只能向其收取以下费用：起付标准费,超过规定标准以上的床位费,个人应当负担比例部分的费用,自费使用项目的费用,统筹基金不予支付范围的费用。以上费用可以使用个人帐户支付,不足部分由个人现金支付。属于统筹基金支付的费用由医疗中心和医保部门结算；
（2）住院床位费按规定标准支付；
（3）一个年度内,两次以上住院的,从第二次起,起付线按本年度起付标准的50%执行；
（4）参保人员出院时,定点医疗中心医保办应当将所有费用清单复印一式三份,医疗中心,治疗保险机构,参保人员各一份。
（5）急诊,在外地安家人员看医生也有具体规定。
2、住院治疗注意事项：
（1）住院其间,属于个人自费的药品、诊疗项目及服务设施须由病者或家属签字同意；
（2）符合出院标准不按规定出院的,自医嘱出院日期次日起发生的费用个人自负；
（3）出院带药量一般不超过7天。
3、费用处理,
（1）医疗费用中属于个人支付部分的直接从个人帐户中划扣,个人帐户不足支付时,由个人自负,本部分费用在结算时付清。
（2）医疗费用中属于统筹基金支付的费用,由定点医疗机构每月向属地社会保险经办机构申报结算。 如果要用医保卡个人账户支付住院费用,在出院结算前出告诉医院的结算工作人员,按正常的刷卡手续办理即可。
医保内的个人负担部分,您既可以全部用医保卡支 付（余额足够的话）,也可以支付一部分。所谓个人负担部分,指起付点以下的部分（如三级医院的2000元）,以及报销比例个人负担的部分（如三级医院的 20%）。自费项目是不能用医保卡个人账户支付的。