天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理的办法

解决看病难、看病贵问题,使参保人员享受到更多的实惠……昨日从市人社局了解到,本市近日出台《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》,通过加强定点医疗机构和定点零售药店的动态管理,建立完善医疗保险诚信等级评价制度,推行定点医疗机构分级管理等方式,规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为。
参保人员就医“全透明”据了解,本市建立医保制度以来,总体运行稳定,但欺诈骗保、过度医疗消费等情况时有发生,一些参保人员利用医保的优惠政策和“社保卡”快捷的就医结算方式,不正常地频繁刷卡、倒药套现。
一些医疗机构违反规定,编造病历、处方,挂床住院和虚假申报,套取医保基金,个别医师向参保人员提供过度医疗服务,造成医保基金支出过快增长。针对这些现象,本市对参保患者刷卡结算的每笔医疗保险费用实现“无盲区”实时在线监控,全市所有定点医院、药店、参保人员在门诊、门诊特殊病的医疗行为实现“全透明”。
对违规骗保行为从发现到停止刷卡结算只需20分钟。实现第一时间发现违规骗保行为,第一时间锁定违规骗保证据。出台监督管理办法规范医患就医诊疗行为为了从根本上管好百姓的“救命钱”,本市出台了《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》,《办法》对参保人员、医院、药店、医生违规处理都作出了明确规定。
参保人员就医、购药违规,医保经办机构不但要依法追回不诚信参保人骗取的医保资金,还要停止其“刷卡”看病及报销资格,所有医疗费用,改由本人或家属全额垫付,定期到医保经办机构说明情况后报销,同时将其列入不诚信黑名单。情况特别严重的,还将进一步追究违规责任人的法律责任。定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店发生违规,医保经办机构可以依据情节轻重中止协议,中止期限为3到12个月,并追回骗取的医保资金。定点服务机构执业医师(药师)违反规定情节严重的,医保经办机构可以随时中止其为参保人员提供医疗服务的资格,追回违规骗取的医保资金,限期整改；情节特别严重的,将从医保服务医师(药师)名录中予以剔除,取消其为医保参保患者提供医疗服务的资格。建立诚信等级评价定点医院药店年年考核市人社局负责人介绍：“《办法》要求医保定点药店向人力社保部门提交必要的证明和相关材料,初步审查合格的,还要进行公示考察,最后通过专家组进行验收,对验收合格的,建立费用结算关系,才能服务参保人员。”
今后,市人力社保部门负责对定点医疗机构和定点药店资质的认定和考核,每年与定点医疗机构、定点药店签订医疗保险服务协议。每年对定点医疗机构和定点药店进行考核,对考核合格的定点医疗机构、定点药店,与其签订下一年度服务协议。
对考核不合格的定点医疗机构、定点药店,与其终止服务协议。对考核中发现具有违规骗保行为的定点医疗机构、定点药店,取消定点资质。《办法》还明确了建立医保诚信等级管理制度,即对医保定点医院、药店实行诚信等级管理；对医师(药师)实行名录管理；把违规参保人列入黑名单。