基本医疗保险待遇

基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。
首先,参保人员到定点医疗机构就医和到定点零售药店购药所发生的门诊医疗费用,从个人帐户中支付,超支自理。参保人员当年首次患病所发生的医疗费用,分别按不同等级医院个人先自付当地上年度职工年平均工资的一定比例后统筹基金才予支付。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用,主要由统筹基金支付,但个人须自付医疗费实际发生额的一定比例,并实行“分段计算、比例承担、累计自付”的办法。
其次,参保人员属于规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目,在定点医疗机构门（急）诊就诊治疗或在定点零售药店购药所发生的医疗费用,应按年度个人先自付当地上年度职工年平均工资10%后,按规定由统筹基金支付一定比例费用。 统筹基金最高支付限额为当地上年度职工年平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用,统筹基金不予支付,可以通过建立补充医疗保险、商业医疗保险和社会救助等途径解决。具体办法另定。个人帐户有结余的,可以用于支付医疗费用中个人自付部份。新参保的单位和个人,当年统筹基金最高支付限额的金额根据参保人员的季度占全年四个季度的比例确定。
最后, 定点医疗机构、定点零售药店和参保人员应严格遵守相应的管理规定。超出规定范围的药品、诊疗项目、医疗服务设 施项目、病种和治疗项目的费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。
（1）计划生育手术及经鉴定认定的计划生育手术后遗症等医疗费用由统筹基金全额支付。 （2）发生严重自然灾害及疾病暴发流行等意外风险时所发生的医疗费用,由同级人民政府拨付专款解决。 （3）参保人员的工伤和生育医疗费用,分别按原资金渠道解决。 （4）违法犯罪、交通事故等法律法规规定由责任方赔偿的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。因为医疗事故所增加的医疗费,由发生医疗事故的医疗机构支付。
M6