洛阳市新型农村合作医疗大病保险本月启动

昨日从市卫生局获悉,《洛阳市新型农村合作医疗大病保险办法(试行)》近日出台,本月1日起正式实施。农民朋友如果患有重大疾病住院,将在扣除新农合累计补偿及各项社会救助等第三方支付金额后,对个人自付超过2万元的部分按50%的比例进行“二次补偿”,最高补偿限额为20万元。同时,为了减轻农民的医疗负担,参合农民不用再多交保费,每人每年20元的筹资将从新农合基金中拨付。
1、按50%比例补偿,最高报销20万元
市卫生局相关负责人介绍,参合患者住院获得新农合补偿后,大病保险将对其在一个保险年度内个人累计发生的合规医疗费用超过起付线部分,按50%的比例给予“二次补偿”。“所谓个人累计发生的费用,是指扣除新农合累计补偿及各项社会救助等第三方支付金额后的个人自付费用。”这位负责人说。
新农合大病保险补偿实行年度累计补偿办法,每个参保年度只计算一次起付线；个人自付费用的起付标准为2万元,同一参保年度内,个人可享受的大病保险最高保障金额为20万元。
在时间上,新农合大病保险时限与新农合基本医疗运行年度一致,从每年的1月1日起至12月31日止。凡参加洛阳市新农合的农民朋友,均享受洛阳市新农合大病保险待遇。新生儿出生当年随参合母亲自动获得大病保险待遇,次年参加新农合后享受大病保险待遇。
2、每人每年20元,从新农合基金中直接拨付
享受新农合大病医保,参合农民用不用再多交一部分保险费用？该负责人表示,新农合大病保险资金来源于新农合基金,不增加政府财政和农民个人负担,同时实行市级统筹,并建立市级统筹资金专户。据了解,我市2014年度新农合大病保险筹资标准为每人20元,筹资标准随经济社会发展水平的提高逐步提高。
在具体操作上,新农合大病保险基金将按照保险合同分期拨付给商业保险机构,由商业保险机构进行专账专户管理,封闭运行。保险合同中明确商业保险机构新农合大病保险盈利率(含盈利及运营管理费用)标准,结余资金滚存入下年度新农合大病保险基金。
需要注意的是,以下医疗费用不纳入新农合大病保险补偿范围：在零售药店购药和门诊就医(含新农合特殊疾病门诊、新农合重大疾病门诊等)；超出《中华人民共和国药典》范围的药品；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；超过国家、省价格部门规定的医疗服务价格收费标准；各类器官、组织移植的器官源和组织源；人工器官和体内置放材料超过医疗保险限量限价规定；新型昂贵的非必需的特殊检查项目；非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；在非新农合定点医疗机构,或未经新农合管理部门同意自行转诊至省外医疗机构发生的医疗费用。
该负责人介绍,为了加强对新农合大病保险工作的监管,我市将建立对商业保险机构承办大病保险的考核机制,加大监管和处罚力度,对违法违规行为及时严肃查处。
3、市内定点医院实行即时结报
据了解,参合患者在市辖区内定点医疗机构住院就医(含意外伤害经审核批准纳入新农合补偿的)发生的自付合规医疗费用,单次或累计达到新农合大病保险起付额度时,实行定点医疗机构直补,实现新农合基本医疗、新农合大病保险“一站式”同步即时结报。在市辖区外定点医疗机构住院就医符合新农合大病保险补偿政策的参合患者,凭相关材料在参合地乡镇卫生院新农合补助服务站办理新农合大病保险补偿。另外,对符合新农合大病补偿却由于承办机构的原因没有即时结报的大病患者,承办大病保险的商业保险机构应主动提供大病保险的补偿业务。
参合农民申请新农合大病保险补偿需要提交以下资料：参加新农合的证明；申请人的法定身份证明(户口簿或身份证原件、复印件)；定点医疗机构出具的医疗费用发票(复印件需加盖原件留存单位印章)、诊断证明(或出院证明)、住院费用汇总明细单、病历、医嘱和出院小结等相关资料；与治疗有关的其他证明和资料。
另外,如果由于个人原因在外地就医,当年未及时进行大病保险补偿的参合农民,须在住院次年的6月30日前办理补偿申报手续。商业保险机构在收到完整的申请资料后将对资料进行审核,并在25个工作日内将新农合大病保险补偿的医疗费用划转给定点医疗机构。
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