北京试行医保新政：大病二次报销不设上限

本市参加了城镇居民医保或新农合的居民,如果看病发生了高额费用,除了正常医保范围内的报销之外,还能再报一次大病保险,而且不设封顶线。
昨日,《北京市城乡居民大病医疗保险试行办法》对外发布。这一新政从2014年1月1日起实施,惠及414万人。具体报销办法、流程等实施细则,相关委办局制定完成后将于近期发布。不过,市医改办主任韩晓芳介绍,虽然此项政策2014年才实施,但2013年大病发生的费用照样可以报销。
这是本市各项医保制度中首个实现报销上不封顶的险种,目的是避免城乡居民因重大疾病发生高额费用而导致因病致贫、因病返贫。
何人可以享？城镇居民医保和新农合参加者
大病保险主要服务对象是参加北京城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的城乡居民。
目前本市医疗保障有三大类,一类是城镇职工基本医疗保险,一类是以一老一小和无业居民为主体的城镇居民基本医疗保险,还有一类是以农民为主体的新型农村合作医疗。大病保险保障的是后两类。
这主要是因为一方面职工医保的报销比例和封顶线都比较高,因病致贫的情况极少；另一方面多数因病致贫发生在老人、儿童和农民等群体,所以大病保险主要就是为了解决这些人的困难。
资金何处来？由医保基金直接划拨
北京市城乡居民大病医疗保险的推出并不增加参保者的缴费,所需资金由医保基金直接划拨。
城镇居民大病保险资金实行全市统筹,由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨；农村居民大病保险资金实行区县统筹,由各区县新农合基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。
2014年,城镇居民医保和新农合的人均筹资标准将由现在的680元统一提高到1000元,按5%的标准划拨大病保险资金,则大病保险人均筹资标准为50元。
按照每人50元的筹资标准,则414万人2014年的大病保险总筹资额为2亿多元。大病保险资金纳入社会保障基金财政专户,单独核算,专款专用。
如何来报销？起付金额以上报50%或60%
据了解,大病保险不是按照病种报销,而是按照一年之内看病总费用报销。也就是说,费用超过一定额度,不管参保人员患的是什么病,都可以按照对应的比例报销。
参加了城镇居民医保的居民在正常医保报销之后,剩下的在医保报销范围内的个人自付费用,如果超出了上一年度全市城镇居民年人均可支配收入（又称起付金额）,超出的部分就可以报销。如果超出部分在5万元以内,由大病保险资金报销50%；超过5万元的费用,由大病保险资金报销60%。
新农合是同样的道理。不过,新农合的起付金额是上一年度全市农村居民年人均纯收入,超出的个人自付费用纳入报销范围。
一个医疗保险年度结算一次。由于2013年全市城镇居民年人均可支配收入和全市农村居民年人均纯收入的数据还未统计出来,所以具体报销工作暂未开始。
释疑

报销起付金额是多少？
按照此项政策,一般医保报销之后,个人负担的费用超过起付金额（上一年度全市城镇居民年人均可支配收入或上一年度全市农村居民年人均纯收入）的,才可以予以报销。
市医改办有关负责人表示,2014年第一批报销的,要以2013年的居民收入为起付金额。这个数据估计到1月中旬市人代会召开时就会公布。
届时,市人力社保局将根据城乡居民的收入取一个相近的整数,作为报销的起付金额。
数据显示,2012年,北京城镇居民人均可支配收入36469元,农村居民人均纯收入16476元。
而2013年前11个月,北京城镇居民人均可支配收入36736元,农村居民人均现金收入19835元。
人均筹资标准增加是否意味着居民基本医疗保险的待遇提高？
在北京市城乡居民大病医疗保险建立的同时,城乡居民的人均筹资额也相应提高,从680元升至1000元,其中政府人均投入860元—900元。而大病保险资金按照当年筹资标准5%的额度划拨,这样计算下来,则大病保险人均筹资标准为50元。
人均筹资标准增加了320元,大病保险资金只划转了50元,这表示城镇居民基本医疗保险基金以及新农合基金的“大盘”更为充裕,这是否意味着2014年居民基本医疗保险的报销比例、报销范围将得到进一步提高、扩大呢？
对此,市人力社保局相关负责人表示,暂时不会调整报销的有关政策,“以之前的人均筹资标准来看,支付相应的报销基本持平,但如果再用于划转大病保险资金,就肯定入不敷出了,所以才会增加政府投入。”
据了解,2013年城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准为：老年人每人300元；学生儿童每人100元；无业居民每人600元。可以看出,政府投入占到基金的大头。
对此,相关负责人指出,未来的个人缴费标准将有可能进行调整,以保障基金的平衡。
2013年的医疗票据丢失怎么办？
据了解,尽管北京市城乡居民大病医疗保险从2014年1月1日才开始实行,但2013年发生的相应费用如果符合大病保险的报销条件,也可以报销。
如果2013年的医疗票据都丢失了,怎么办呢？市人力社保局相关负责人表示,通过医保信息库,所有人看了什么病、花了多少钱的医疗记录都可以找到,“到时候我们会挨个打电话联系符合大病保险报销条件的参保人员,参保人员完全不用自行算账,也不用担心票据丢失。”
对于如何界定所花费用是否在基本医保政策范围内及报销的流程,市人力社保局透露,很快会出台相应细则。
治疗中还有很多高额费用是在大病保险报销范围之外的,这些大病保险能报吗？
据透露,大病保险只能报销医保目录内的项目,主要是为了保障基本医疗。
纯自费药物并不能通过大病保险二次报销,大病保险也不像职工医保那样能够实时结算,而是采取了手工二次报销的方式。因此,仍然不能排除个别医疗费用很高,家庭又较为贫困的参保者可能会出现看病时无力缴纳费用的情况。
因此,本市在推出城乡居民大病医疗保险时,特别注重了制度衔接问题,规定上述困难人员依然可通过本市民政部门现有救助政策先行申请医疗救助,例如医疗费或住院费减免等,以解燃眉之急。在获得救助之后,相关参保者还能按大病保险政策继续获得二次报销。
M6