德阳城乡居民大病保险实施一个月

从2013年12月起,德阳市全面实施城乡居民大病保险,凡是基本医疗赔付后个人负担金额达到8000元以上的新农合和居民医保参保人员均可享受这一政策红利。1月9日,记者从市医保局了解到,大病保险实施一个月后,我市城镇基本医疗保险参保居民共即时结算大病保险56人59次,人均发生医疗费用50231.92元,大病保险赔付金额合计170832.73元,人均赔付3050.58元,占合规医疗费用的7.34%。
2013年9月30日,市政府印发《德阳市城乡居民大病保险方案》后,市人社局立即组织市医疗保险局、信息中心和银海公司技术人员,按方案要求开发大病保险前端结算系统,并反复测试。在系统开发完后,先后在市本级、各县（市、区）组织经办机构工作人员、定点医院结算人员培训七期约300人次、确保2013年12月能正式上线运行实现参保人员大病保险即时结算。
“实施大病保险前端结算系统后,凡是符合大病保险赔付条件的城镇居民,住院治疗后在医院进行结算时,系统就会自动扣除赔付金额,不需再进行手工报账。”市医保局工作人员介绍,这一系统在所有县（市、区）及开发区各医疗机构均可实施赔付。
绵竹市参保居民古某因患白血病,发生医疗费用180811.01元,基本医疗保险报销81103.22元,大病保险赔付27944.73元,补充医疗保险赔付45958.49元,合计实际报销比例达到85.73%。大病保险赔付占合规医疗费个人负担比例21.61%。
据统计,去年12月城镇基本医疗保险参保居民共即时结算大病保险56人,费用发生在外地三级医院有32人,平均费用54706.96元,本地三级医院18人,平均费用37061.08元,二级以下医院9人,平均费用43585.03元。因所有人均首次发生赔付,需扣除大病保险起付金额8000元,故本次大病保险赔付比例未达50%,然而在本年度内如果再次发生大病保险赔付就不再扣除起付金额。
“在一个保单年度内合规医疗费用是可以累计的,只要达到起付金额后,以后即使再次住院就可以直接按照大病保险赔付比例进行结算,赔付占合规医疗费比例将达到60%以上,这样有效地解决群众因病致贫、因病返贫的问题。”市医保局工作人员称。
大病保险对参保人员年度保单内发生的合规医疗费用,在城镇居民基本医疗保险或新农合报销后,个人负担超过起付标准以上的部分赔付比例为：起付标准至20000元按55%赔付,20001至100000元按65%赔付,100000元以上按85%赔付。具体赔付金额按比例分段计算,不设封顶金额。