上海大病医保暂时不引入商业保险的决定

上海副市长沈晓明表示,上海医保大病托底机制已经建立很多年了,比如封顶线后医保仍然按照一定比例支付等；大多数省市没有这种托底机制,所以需要商业保险来参与来托底。
上海现有机制显然对老百姓更有利,所以上海目前暂时不考虑大病医保中引进商业保险。通过一系列的措施,上海医保基金每年的支出增长比例,从2007年的将近23%,下降到现在的8%～9%,医保基金不合理的增长得到了极大的控制。同时,我们医保的筹资增长的比例是高于支出增长比例的,我们每年平均工资增长的比例大概是10%～12%,所以上海的医保基金已经进入了一个良性的状态,目前没有失衡的危险。
记者：也就是说,按照目前的控费能力和收支状况,接下来上海医保基金的运营都是健康可持续的？沈晓明：没有问题。上海的医保基金完全处于可控的、可持续的状态。医保基金都要用在老百姓身上,我们也不能省钱下来。但是我们希望用出去的每一分钱都是物有所值。对我来讲,医保基金每年都有很大的缺口,是我工作的失职,如果省很多钱下来也是我工作的失职。今年我们医保基金会推出一个举措,就是用医保基金支持预防。医保基金使用有严格的规定,不能用在防病上。但医学上有个法则：用一块钱来预防,将来治疗时可以省八块钱。所以,我们有个设想：医保基金能够拿非常非常小的比例用在预防上。我们已经和国家有关部门沟通过了,允许小范围先试。我们会选很小的切入点,也就是某一个项目,在全市试点。
然后再来评估,到底有没有帮我们省钱。记者：这个项目确定了吗？沈晓明：项目还没有定,我希望能够从注射疫苗或健康教育开始,做得好的话效果比较好。记者：总额预付之前也被批评导致医院推诿病人,如何进一步精细化管理？沈晓明：作为控制医保费用不合理增长的一个措施,总额预付我们已经做了四年了。从这个措施推出的那一天开始我们就明确这是个临时性措施。
这个措施最原始、最基本的目标就是要把医疗基金的水分绞干,把医院做大基数的动力打掉。我们现在在做医保基金的精算,就是预算的精算。记者：就是上海市医保办依托复旦大学数学学院开展的医保费用数学模型研究？沈晓明：是,这个模型已经基本形成了,之后要空转,把所有的数据输入进去验证这个模型的合理性,下一阶段这个模型还要去各个医院征求意见。这个模型大概有几百个参数,医院要对参数提意见,比如各个参数的比重多少的问题。这个模型估计今年就能够准备好,明年可以使用。届时医院的医保额度就不是像现在这样凭历史数据,或者凭经验确定,而是依据模型,由计算机自动生成。记者：这样就彻底解决了医院因为医保额度而推诿病人的动因？
沈晓明：总额预付之后,大家会担心推诿病人、分解收费、看一次病挂两次号这些副作用。但是事实上我们监控下来这些问题是一直存在的,并不是总额预付之后才存在的。我们担心的这些事情确实有,但是和总额预付政策出台前相比,并没有显著的差距。对这种事情,我们将发现一起,严肃处理一起。记者：作为配套,其他的支付方式是否也会有推进？沈晓明：按病种收费,上海已经实行将近十年时间了。我们有阑尾炎、胆结石等17个病种,一直是按病种收费的。但是实行下来,效果没有预想的好,所以我们决定按病种收费不作为今后主要的形式。