关于完善昆明市基本医疗保险监管的建议

自昆明市基本医疗保险制度实施以来,十分重视对基本医疗保险的监管,成立专门的基本医疗保险监管机构,成立社会保障监督委员会,基本医疗保险监管的政策法规日趋完善,加强基本医疗保险监管队伍建设,建立医疗保险有奖举报实施办法,加强对定点医疗机构监管,加强对医保基金的监管,使基本医疗保险制度在满足广大人民群众基本医疗需求、提升人们的幸福指数,促进人民身体健康、维护社会和谐稳定、推动全市经济社会的可持续发展方面发挥了积极的作用。
一、昆明市基本医疗保险监管存在的突出问题
（一）基本医疗保险监管相关职责部门没有形成合力
（二）监管机构的监管制度没有落实到位
（三）医保监管的法律法规不健全
（四）社会监督机制没有有效发挥作用
（五）医保监管人员不足和监管技术手段落后
（六）医保定点医院的信誉评价体系和考核机制亟待完善
二、进一步完善昆明市基本医疗保险监管的对策建议
（一）进一步完善昆明市基本医疗保险监管的思路、原则和目标
（二）加强多部门联合执法联动机制,推进社会监督机制的建设在实际工作中应提高执法层级,必要时由主管副市长任昆明市社会保障监督委员会主任,联合医保监管职能部门、公安、卫生、药监等行政部门,通过采取联合执法等形式,通过采取定期和不定期联合执法形式,落实有关法律法规,形成对医保违规违法行为的有力震慑。
（三）加强基本医保监管队伍和作风建设,全面提高监管技能强化市医保监督检查的执法力量。按照医保覆盖人群、医保监管对象范围,合理确定市医保监督检查队人员编制配置,充实人员队伍,必要时按区域设置相应分支机构。进一步完善区县医保监管部门设置,加强区县医保监管部门管理体制,保证必需的医保监管专职人员数量。健全定点医药机构内部医保管理部门及人员配置,要求具有较大规模的定点医疗机构必须设置医保管理部门,其他定点医药机构必须配备专职或兼职医保管理人员。健全和完善激励考核机制,对医保监督检查人员进行绩、效、能全方位考察、评估和激励。
（四）健全基本医疗保险监管的法律法规体系制定实施《昆明市基本医疗保险监督管理办法》,通过立法加强对各类医保基金监督管理。制定医保监督检查操作规范,对医保监管的有关内容作进一步细化规定,重点在医保监督检查程序、医保违规行为的界定、监管处罚的裁量等方面作具体规定。完善关于医疗服务行为的规范性文件,针对医保监管中发现的超限量配药、分解住院、自费医疗费用过高等损害参保人利益的行为,制定相应的管理规范。
（五）完善基本医疗保险信息化体系建设,提高医保监督效能建立三网合一的参保信息化平台。结合新政策出台和城乡医疗保险发展的需要,研究开发新型农村合作医疗业务系统软件,推进城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗三网合并,组织开展参合人员基础信息的采集工作,推进新型农村合作医疗参保登记、保费核定、费用征缴、医疗费用审核结算等业务信息化管理,建立和完善城乡医保参保人权益记录,探索利用短信平台寄送个人权益记录单。建设全市统一的医保网络监管平台。建立基本医疗保险执业医师信息库。建立诊疗项目库。完善药品代码库建设。
（六）加大对“两定”机构和医保服务医师（药师）的监管力度加强对定点医疗机构和定点药店的监管。建立和完善医保定点医院和定点药店的信誉评价体系和考核机制,确立“两定”机构的准入和退出机制。实施医保服务医师（药师）名录管理。建立医保服务医师（药师）动态管理数据库和监控指标,实施网络监控。探索引入“医疗第三方”对定点医院的医疗行为进行事前监督。
（七）加强对参保人员的监管和教育在医保结算系统中,加大对参保人群身份的识别（职工医保还是居民医保）,完善系统对居民医保人群个人承担部分比例的动态信息,在年底进行跨年结算再次开通系统时,对这部分人群的医保卡实行锁定制,避免在医院无法对这部分患者实行动态监管的情况下,导致来年再度参保、再度享受参保待遇,以防止增加医院负担及医保基金的流失。并对在职公务员实行限额刷卡办法。在慢特病管理系统中,完善慢特病的管理功能。在保证慢特病患者正常医疗需求的基础上,实行门诊特殊病就医限额刷卡结算管理。建立慢特病病人的电子病历档案,与慢特病病历本同步,及时反馈病人用药情况,药物、剂量、价格等信息,以之减少医患纠纷和资金流失。实行慢特病医疗费用网上审核。对严重违规使用“慢特病卡”的参保人,暂停其门诊“慢特病”医疗保险待遇。
（八）进一步加强对医保基金监管,确保基金运行安全加强基金收支运行情况的监测和分析,处理好提高支付待遇与基金收支平衡的关系,确保基金收支平衡。加强对基金预决算制度、居民医疗保险基金及时汇缴工作的监管,积极推进医疗费用报销支付方式改革,实现基金财务计算机管理,加强各项基金收、管、支各个环节的监管,使基本医疗保险制度安全稳健运行。