天津完善基本医疗保险意外伤害附加保险制度

 根据天津市政府《关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见》,市人力社保局、市财政局、天津保监局联合发出关于进一步完善基本医疗保险意外伤害附加保险制度有关问题的通知。该通知自2013年1月1日起执行,2017年12月31日废止。  
   扩大意外险保障给付范围    原由基本医疗保险基金支付的参保人员因意外伤害发生6000元以上的住院医疗费用,调整为由意外险资金按照统一标准给付。基本医疗保险异地安置人员,因意外伤害在异地发生的门（急）诊医疗费用,纳入意外险保障范围,给付标准按照本市意外险有关规定执行。
     调整意外险资金拨付办法   
  依据历年意外险发生率、资金赔付率,按照各群体赔付率大体均衡的原则,分别确定当年度职工、居民和学生儿童的意外险资金人均拨付标准,根据实际参保人数年终决算,在年度委托管理协议中予以明确,实行“独立运营,自负盈亏”。 
    规范意外死亡案件审核 
    因参保人意外死亡申请给付的,市意外险服务中心按照下列方法审核：参保人在医院经救治无效死亡的,应依据申请人提供的医院诊断证明、救治病历资料和医学死亡证明书进行认定；参保人未经救治或未在医院死亡的,可以依据申请人提供的法医鉴定书进行认定,或依据申请人提供的有关证明材料及通过查勘取证进行认定。对意外险不予给付的意外死亡案件,市意外险服务中心应在不予理赔通知书中,详尽告知不予给付的理由。
     通知还就实行年度运行情况报告制度、实行规范性文件备案和服务网点审核制度、加强意外险信息管理、实行意外险经办服务年度考核制度等作出规定。  
   2013年度天津市基本医疗保险意外伤害附加保险筹资和给付标准：   
  一、基本医疗保险意外伤害附加保险筹资标准为人均25元。   
  二、参保人因意外伤害发生的6000元（含）以下的医疗费用,由意外伤害险资金按照70%的比例给付；超过6000元的住院医疗费用,按照80%的比例给付,年度最高支付限额为35万元。 
    三、参保人因意外伤害导致身体残疾的给付标准为：经鉴定伤残等级为四级的,给付20000元；伤残等级为三级的,给付25000元；伤残等级为二级的,给付30000元；伤残等级为一级的,给付35000元。
     四、参保人意外伤害死亡的,对其合法受益人一次性给付50000元。
     五、本标准适用于2013年度。以院校、托幼机构为单位参保的学生儿童,自2012年9月1日起执行。