漳州市城镇职工基本医疗保险政策规定全文

第一章总则第一条为确保《漳州市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》（以下简称“方案）顺利实施,根据《福建省人民政府关于同意漳州市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案的批复》（闽政[1999]文253号）精神,制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于医改覆盖范围内的漳州市辖区内所有参保单位、职工、承办基本医疗保险（以下简称“医保”）服务的医疗机构、零售药店、医保管理机构及其工作人员。第三条各级城镇职工基本医疗保险制度改革（以下简称“医改”）工作领导小组及其下设的办公室（以下简称“医改办”）负责监督本实施细则在本辖区内的组织实施。各级医疗保险管理中心（以下简称“医保中心）具体处理有关医改的日常事务。第二章医疗保险第四条机关、企事业单位派往国外或港、澳、台地区的工作人员暂不列入医保。第五条医保基金以市区（含市直、芗城、龙文）和各县（市）为核算单位,各自独立核算、自求平衡。
第六条市区所有医改覆盖范围的用人单位统一到市医保中心办理参保手续,缴纳保费,其他县（市）医改覆盖范围的用人单位在所在医保中心办理参保手续,缴纳保费。保险基金由市和各县（市）医保中心统一筹集、管理、使用。第七条保费的登记、申报缴纳、征缴管理、监督检查等,按《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第295号）、《社会保险登记管理暂行办法》（劳动和社会保障部令第1号）、《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》（劳动和社会保障部令第2号）、《社会保险费征缴监督检查办法》（劳动和社会保障部令第3号）及省、市有关规定执行。
第八条对逾期不办理参加医保手续和缴纳保费的单位和个人,除按有关规定处罚外,其不按规定时间参保至投保当月之前所发生的一切医疗费用,由该单位或职工个人支付。
第九条病假、产假职工,用人单位不按原标准发放工资的,以单位在职职工平均工资为其缴费基数。第十条所有参加医保的用人单位统一在医保中心指定的银行开设专户,医保中心委托银行按月代收保费。第十一条参保职工从缴费的次月1日起享受医保待遇。第十二条参保单位必须指定专（兼）职人员做好本单位的医保工作,把保费的缴交情况定期向职工公布,接受工会组织和职工的监督。第十三条职工个人医疗帐户由医保中心负责建立和管理,医保中心于次月将上月收到的保费按“方案“规定划入职工个人医疗帐户。第十四条职工在本县（市）范围内调动,由接收单位到同级医保中心办理个人医疗帐户转移手续（职工IC卡可继续使用）；调离本县（市）的,由调出单位凭调动的有关材料证明到同级医保中心办理转移手续,其结余的个人医疗帐户资金随同转移；无法转移的,经医保中心批准,可一次性发给本人。
第十五条职工与参保单位终止或解除劳动关系时,参保单位应在劳动关系终止或解除生效之日起3天内到当地医保中心办理医保变更或注销等有关手续。用人单位调入职工应及时为其办理参保手续,包括提供其保费缴纳情况,凡欠缴、漏缴保费的,由原参保单位和个人缴清。未补缴的,另一方不应接收,否由由接收单位负责补缴。新调入或新录用的职工应在调入或录用的当月起,由用人单位为其办理医保手续,按规定缴纳保费。第十六条医保中心有权稽核用人单位涉及医保的有关帐目、报表、单位的工资总额、退休费和在职、退休人员花名册,核实参保人员及缴费基数,用人单位和参保人员应予配合。第十七条异地安置的退休人员,住院医疗费实行定额管理,定额标准依据上年度当地退休人员平均住院医疗费用包干使用,结余金额可结转使用。本市内跨县（市、区）安置的退休人员,其在外县（市）定点医疗住院的医疗费,持医院证明、病历、复式处方和费用收据等有关资料,到退休地医保中心审核、报销。
第十八条长期派驻外地市或省外的职工,在派驻地发生的住院医疗费用,参照转院、转诊规定办理；因私居住（三个月以上）在外地市或省外的职工的住院医疗费用报销办法参照异地安置的规定执行。第十九条按规定由本人垫付的医疗费,在与医保中心办理报销时,应提交复式处方、病历、费用收据等有关资料。
第二十条定点医疗单位提供的超出医保约定和规定范围内的服务项目收费,未经医保中心认可的新技术、新项目收费等,统筹基金不予支付。第二十一条应由统筹基金支付的医疗费用由医保中心与定点医疗机构结算,应由本人自付的医疗费用由本人与医疗机构结算。因公出差、异地转诊、转院人员应由统筹基金支付而先由本人或单位垫付的医疗费用,由参保单位或个人与医保中心结算。
第二十二条参保职工在一次住院过程发生的应由统筹基金支付的医疗费,或病人在门诊实施一次紧急抢救过程发生的应由统筹基金支付的医疗费,或先经门诊紧急抢救,然后住院治疗所发生的应由统筹基金支付的医疗费,可作一次性医疗费办理。第二十三条使用国家有省规定的乙类目录中的药品的费用,先由参保人员自付15%,再按医保的规定支付。第二十四条参保职工紧急抢救或住院治疗跨年度的,以办理出院手续时为核定年度。第二十五条参保职工原则上只能住普通病房。因病情需要住监管病房（复苏式、ICU、CCU等）的,病情缓解应立即转入普通病房,否则超标部分统筹基金不予支付。第二十六条参保职工出院带药量为：普通病不超过5天,慢性病不超过10天。超过的须事先征得医保中心同意。第二十七条参保职工经批准在本市以外住院治疗,“起付标准”提高5个百分点,自付比例不变。
第二十八条医保中心与定点药店实行按月结算费用的办法。定点药店于每月5日前将上月发生的医保药品销售结算清单,报医保中心审核结算。第二十九条医疗保健对象的医疗待遇按省有关规定执行。