上海提高职工医保门诊保障水平

上海城镇职工基本医疗保险制度实施11年来,广大参保职工的基本医疗获得了制度性保障。
今年,为贯彻落实医改方案提出的“归并人群分类,调整按照出生年月享受相应医保待遇的办法,缩小待遇差距”的要求,经市政府研究决定,从4月1日起,上海对城镇职工基本医疗保险的门诊医保支付政策作了适当调整,参保人员的保障水平有所提高。
归并了参保人群分类,门诊医保报销比例随年龄增长逐步提高 按照原办法,上海参保人员分为“老人、中人、新人”共九档,门诊医保待遇根据出生年月和参加工作时间确定,医保报销比例相对“固化”。这次政策调整,总的考虑是归并人群分类,参保人员到龄享受相应的门诊医保待遇,缩小待遇差距,按照疾病发生的一般规律确定门诊医保报销比例,退休人员优于在职职工,年龄大的人群优于年龄小的人群,并按照“保基本、强基层、建机制”的要求,全面拉开了不同级别医疗机构的门诊报销比例,参保人员到基层医疗机构就医报销比例最高。
具体来说,参保人员的门诊医保待遇,按照年龄不同分为在职44岁以下、45岁至退休、退休至69岁以及70岁以上四档,随着年龄的增长以及在职与退休状态的改变,门诊医保报销比例逐步提高。

注：门急诊自负段医疗费用以及共付段由医保基金支付后其余部分的医疗费用,如个人医疗帐户有历年结余资金的,先由历年结余资金支付,不足部分由参保人员自负。 以1970年出生的小王为例,按照原办法规定,在职时发生的门诊医疗费,超过自负段标准部分由医保报销50%,一直延续到退休；退休后,超过自负段标准部分由医保报销45%～55%,平均水平约为50%。政策调整后,小王今年42岁,他在一级医院的门诊医保报销比例从50%提高到65%,提高了15%；二级医院报销比例提高到60%,提高了10%；三级医院报销比例仍维持50%不变。3年后,小王年满45岁,门诊医保报销比例比之前又有所提高,一级医院报销比例提高到75%,与原办法相比提高了25%；二级医院报销比例提高到70%,提高了20%；三级医院报销比例提高到60%,提高了10%。小王退休后,一、二、三级医院的门诊医保报销比例将比在职时更高。 调整了个人医疗帐户使用办法,减轻部分参保人员的现金负担 按照原办法,参保人员门诊就医必须用完全部个人医疗帐户资金,然后进入个人现金支付的“自负段”,再进入医保基金与个人按一定比例分担的“共付段”。